ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ В УСЛОВИЯХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА

№58-1,

Медицинские науки

В статье рассмотрены вопросы оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению в условиях территориальной поликлиники крупного промышленного города.

Похожие материалы

Введение

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи населению Российской Федерации и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни, в том числе снижению уровня факторов риска заболеваний, и санитарно-гигиеническому просвещению [1, 2]. Согласно приказу Минздрава РФ от 15 мая 2012 года № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» первичная медико-санитарная помощь может осуществляться в медицинских и иных организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, в том числе индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Наибольший объем данного вида медицинской помощи на территории России оказывается бюджетными учреждениями здравоохранения [3].

Бюджетные учреждения здравоохранения оказывают первичную медико-санитарную помощь населению как в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, так и в качестве платной медицинской помощи - за счет средств граждан и организаций. При оказании первичной медико-санитарной помощи взрослому населению в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи бюджетные учреждения здравоохранения сталкиваются с рядом проблем. В частности проблемными являются вопросы прикрепления пациентов к медицинским организациям, информированность пациентов о своих правах и обязанностях, наличие и качество выполнения стандартов медицинской помощи [4, 5, 6].

Цель исследования

Анализ деятельности территориальной поликлиники крупного промышленного города по организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи.

Материал и методы

Для изучения деятельности территориальной поликлиники по организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению были проанализированы отчеты медицинской организации и нормативно-правовое обеспечение оказания медицинской помощи населению медицинскими организациями амбулаторного типа.

Результаты

В РФ первичная медико-санитарная помощь взрослому населению в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи организована по территориально-участковому принципу [7]. Территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи заключается в формировании групп обслуживаемого контингента по признаку проживания (пребывания) на определенной территории или по признаку работы (обучения) в определенных организациях и (или) их подразделениях. Распределение прикрепленного к медицинской организации населения по участкам осуществляется руководителями медицинских организаций, в зависимости от конкретных условий оказания первичной медико-санитарной помощи населению в целях максимального обеспечения ее доступности. В целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих, либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики; для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан. Однако на сегодня у бюджетных учреждения здравоохранения сформировались проблемы, обусловленные высокой миграцией населения как из села в город, так и из города в экономически благополучные области РФ, когда один и тот же житель меняет место жительства (пребывания, регистрации) 1-3 раза в году [8].

В условиях территориальной поликлиники первичная медико-санитарная помощь оказывается в виде:

  1. амбулаторных посещений
  2. дневного стационара
  3. стационара на дому

Амбулаторные посещения складываются из (рис. 1):

  1. самостоятельного прибытия пациента в кабинет (кабинеты) медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, или ее подразделения.
  2. прибытия врача, медицинской сестры или мобильной медицинской бригады к пациенту на дом.

Для получения первичной медико-санитарной помощи в плановой форме граждане реализуют свое право на выбор медицинской организации путем прикрепления к медицинской организации, предоставляющей первичную медико-санитарную помощь.

Согласно современному законодательству выбор медицинской организации осуществляется не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь по территориально-участковому принципу, не вправе отказать гражданину в прикреплении по месту фактического проживания (учебы, работы) гражданина. Поэтому она сталкивается с первой проблемой: на сегодняшний день не существует официального способа, согласно которому медицинская организация может подтвердить фактическое проживание гражданина, по указанному им адресу, поэтому прикрепление пациента осуществляется «с его слов». Медицинская организация не в праве требовать с гражданина документа, подтверждающего его фактическое проживание (учеба, работа) на обслуживаемой поликлиникой территории.

В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор врача-терапевта участкового путем подачи заявления лично на имя руководителя медицинской организации с учетом согласия врача. Здесь медицинская организация сталкивается со второй проблемой: граждане не осведомлены о том, что согласно закону «Об охране здоровья граждан», что на прикрепление к врачу конкретной медицинской организации, кроме согласия администрации медицинской организации, требуется согласие самого врача. Информирование населения об этом должно исходить из уст страховых компаний, однако, этого не происходит, что в ряде случаев приводит к конфликтным ситуациям [9]. В силу чего в большинстве медицинских организаций прикрепление осуществляется вне зависимости от мнения участкового врача.

Согласно современному законодательству в РФ медицинское обслуживание пациента осуществляется путем его прикрепления к конкретной (выбранной самим пациентом) медицинской организации. Здесь медицинская организация сталкивается с третьей проблемой: в медицинскую организацию обращаются пациенты, проживающие на территории обслуживания, но не прикрепившиеся к данной медицинской организации. У пациента в определенный момент времени возникает «потребность» в медицинской помощи и он обращается в ту медицинскую организацию, которая территориально к нему ближе, не задумываясь о «прикреплении», которое необходимо было сделать заранее. Процесс прикрепления длительный, требует согласования с территориальным фондом обязательного медицинского страхования. В некоторых случаях в прикреплении нет необходимости, поскольку пациент прибыл на обслуживаемую территорию на относительно короткий промежуток времени (от нескольких недель до нескольких месяцев), но именно в момент пребывания на территории поликлиники, к которой отсутствует прикрепление, возникает необходимость в медицинской помощи. Безусловно, хочется отметить, что речь идет об обоснованных случаях обращения за медицинской помощью. В таком случае медицинская организация не в праве отказать гражданину, не прикрепленному для обслуживания, в оказании медицинской помощи. Начинается процесс прикрепления, который затягивается в некоторых случаях на несколько месяцев, а в некоторых случаях к моменту получения прикрепления пациент меняет свое место фактического проживания и с описанной выше проблемой теперь сталкивается медицинская организация, на территории которой теперь будет проживать этот пациент. Считаем, что причина данной проблемы заключается в недостаточном информировании населения об их правах и обязанностях, а именно в настойчивом со стороны страховых компаний контроле за наличием прикрепления к определенной медицинской организации.

Следующая четвертая проблема первичной медико-санитарной помощи заключается в следующем: в существующей системе медицинского обслуживания встречается дублирование, то есть ситуация, когда один и тот же пациент обращается за медицинской помощью и получает ее сразу в нескольких бюджетных учреждениях здравоохранения амбулаторного типа (поликлиниках) по одному и тому же профилю (например, посещение участкового терапевта). Действительно, Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определена возможность выбора врача и медицинской организации для обслуживания, но не разработана система контроля, благодаря которой прикрепление и медицинское обслуживание в плановом порядке возможно только в одной поликлинике, системы «наказания пациента за нарушение» прикрепления нет, системы обмена информацией о так называемых «дублях» нет.

Пятая проблема первичной медико-санитарной помощи: пациент проживает на территории обслуживания медицинской организации №1 (МО №1), в то время как воспользовался правом выбора медицинской организации и закрепился за медицинской организацией №2 (МО №2). При относительно хорошем самочувствии он посещает МО №2, к которой прикреплен. При возникновении ситуации «вызов врача на дом» обслуживать пациента в соответствии с действующим законодательством будет врач «МО №1». Отказаться от обслуживания вызова, поступившего от пациента, прикрепленного к другой медицинской организации (в данном случае к МО №2), но проживающего на территории МО №1, врач МО №1 не имеет юридического права. Возникает парадокс, когда пациент обслуживается одновременно двумя медицинскими организациями (рис. 2). Вопрос о финансовой стороне этой ситуации рассматривать не будем, хотя в данном случае при наличии системы подушевого финансирования он весьма интересен [10].

На сегодняшний день отсутствует система (механизм) «поощрения за исполнение» и «наказания за неисполнение» гражданами ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» по вопросам прикрепления к медицинской организации. Конечно, обозначенные проблемы особо актуальны для крупного города. Для сельской местности, где выбор граждан более четко ограничен районом проживания, данные проблемы возникают только в силу миграции населения из села в город и из города в село, что имеет менее значимые масштабы, по сравнению с внутригородским перемещением. Но в сельской местности имеются иные проблемы в организации первичной медико-санитарной помощи [11], которых мы касаться не будем.

Дневной стационар территориальной поликлиники крупного промышленного города предназначен для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями по ведению больных. Целью организации дневного стационара на базе поликлиники является не только своевременное оказание квалифицированной медицинской помощи, но и повышение экономической эффективности деятельности медицинских организаций на основе внедрения и широкого использования современных ресурсосберегающих медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Проблемой дневного стационара поликлиники является отсутствие стандартов медицинской помощи, предназначенных именно для дневного стационара. Медицинским организациям приходится использовать как «Стандарты первичной медико-санитарной помощи», предназначенные для амбулаторного вида медицинской помощи, так и «Стандарты специализированной медицинской помощи», предназначенные для стационарного вида медицинской помощи. Только небольшая часть «Стандартов первичной медико-санитарной помощи» содержит указание на возможность их использования в условиях дневного стационара. Клинические рекомендации по той или иной патологии вовсе не содержат сведений о том, в каких условиях (амбулаторно, дневной стационар, круглосуточный стационар) должны быть выполнены те или иные лечебно-диагностические вмешательства. В ряде случаев в условиях дневных стационаров осуществляется долечивание больных [12, 13, 14], выписанных из стационара для завершения лечения в условиях активного режима с последующей выпиской к трудовой деятельности. Как и какие применять стандарты медицинской помощи в этом случае, когда большинство лабораторно-инструментального обследования выполнено в круглосуточном стационаре, не ясно.

В последнее десятилетие растет интерес к расширению объемов оказания некоторых видов помощи за пределами стационара. Это обусловлено высокой стоимостью стационарного лечения, а также тем, что оказание помощи вне стационара сделает ее более доступной для определенных категорий пациентов [15, 16]. Стационар на дому как один из видов первичной медико-санитарной помощи востребован населением ряда субъектов РФ и показал свою экономическую и социальную целесообразность [17, 18]. Стационар на дому предназначен для оказания медицинской (диагностической, лечебной и реабилитационной) помощи пациентам, нуждающимся в домашнем уходе. Организация стационара на дому предусматривает ежедневное посещение пациента врачом-терапевтом, проведение лабораторно-диагностических обследований и медикаментозной терапии в соответствии со стандартами медицинской помощи и клиническими рекомендациями по имеющейся патологии. При наличии показаний во время лечения в условиях стационара на дому осуществляются консультации врачей-специалистов по профилю заболевания. Организация стационара на дому осуществляется при условии, что состояние здоровья больного и его домашние условия позволяют организовать медицинскую помощь и уход за ним на дому и не требует круглосуточного медицинского наблюдения. В субботние, воскресные и праздничные дни наблюдение за больными может по распоряжению администрации медицинской организации осуществляться дежурными врачами и медицинскими сестрами.

Медицинская организация амбулаторного типа при оказании медицинской помощи в виде «Стационар на дому» сталкивается с той же проблемой, что и «Дневной стационар», а именно отсутствуют стандарты медицинской помощи для ее оказания в условиях стационара на дому. Вторая проблема для стационара на дому – это отсутствие регламентирующих документов, содержащих четкие показания для оказания медицинской помощи в стационаре на дому. Считается, что если состояние больного и домашние условия (социальные, материальные, и моральные) позволяют организовать уход на дому, то организация стационара на дому целесообразна. Кем должны быть пациенты стационара на дому: пожилые? одинокие? нетранспортабельные? маломобильные? все перечисленные категории? Могут ли быть пациентами стационара на дому пациенты трудоспособного возраста с острыми заболеваниями и с обострениями хронических заболевании, состояние здоровья которых может ухудшиться при посещении поликлиники, а также лица, нуждающиеся в стационарном лечении, но не госпитализированным в стационар по ряду причин? Ответов на эти вопросы на сегодняшний день нет.

Лечение пациентов в дневном стационаре и стационаре на дому экономически выгодно медицинской организации, имеет преимущество с деонтологических позиций, поскольку большую часть времени пациент находится в привычных комфортных домашних условиях, в окружении родных людей. Однако какие стандарты медицинской помощи применять при оказании медицинской помощи в данном случае остается открытым. Решение проблемы заключается в огромной по своим масштабам работе – разработке стандартов медицинской помощи для ее оказания в условиях дневных стационаров и стационаров на дому, в том числе на региональном уровне.

Заключение

В настоящее время продолжается процесс структурно-функциональной реорганизации медицинской отрасли, проводятся исследования, направленные на обновление работы системы здравоохранения с учетом оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи населению [19]. Введен подушевой принцип оплаты амбулаторной помощи. Поэтому вопросы прикрепления пациентов для оказания первичной медико-санитарной помощи бюджетными учреждениями здравоохранения остаются открытыми. Согласно Статье 10 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения, возможностью выбора медицинской организации и врача. Понимание «выбора медицинской организации» для оказания медицинской помощи имеет довольно широкую интерпретацию и требует конкретизации. На настоящий момент понимание «выбора медицинской организации» с позиций населения звучит как «когда хочу и куда хочу», но система подушевого финансирования не позволяет медицинской организации оптимально планировать и расходовать финансовые средства, часть их которых идет на затраты на оказание медицинской помощи неприкрепленному населению. Назрела необходимость введения системы ответственной информированности пациента и требования соблюдении ими указанных выше Федеральных законов, и, помимо организационных вопросов следует обратить внимание и на проблему экономической эффективности и целесообразности.

Поскольку преимущества организации дневного стационара и стационара на дому для поликлиники очевидны – это дополнительные средства, поступающие в бюджет учреждения, то разработка стандартов медицинской помощи и нормативно-правовое обеспечение деятельности дневных стационаров и стационаров на дому является первостепенной задачей здравоохранения. Вполне естественно, что все нововведения вызывают противоречивые мнения и будут корректироваться и совершенствоваться, ориентируясь на замечания и предложения заинтересованных сторон. Обозначенные проблемы медицинской помощи, оказываемой бюджетными учреждениями здравоохранения в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи, позволят определить приоритеты в оптимизации лечебно-диагностического процесса и управлении оказания первичной медико-санитарной помощи.

Список литературы

  1. Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" / Заместитель главного врача. - 2013. - № 2 (81). - С. 86.
  2. Тузельбаев Н.К., Бектурганов Р. Первичная медико-санитарная помощь: проблема совершенствования / Медицинский журнал Западного Казахстана. - 2014. - № 3 (43). - С. 100-102.
  3. Сабанов В.И., Дьяченко Т.С., Иванова Н.А. Современное состояние участковой службы в Волгоградской области / Волгоградский научно-медицинский журнал. 2013. - № 1 (37). - С. 3-6.
  4. Куликова О.М. Некоторые аспекты управления процессами оказания медицинских услуг в сфере здравоохранения РФ / Проблемы современной науки и образования. - 2016. - № 39 (81). - С. 43-45.
  5. Сигова М.В., Куликова О.М. Менеджмент в сфере здравоохранения РФ: ключевые проблемы и направления их решения / Ученые записки Международного банковского института. - 2016. - № 16. - С. 124-133.
  6. Антонов О.В., Щербаков Д.В. Современные тенденции и проблемы модернизации амбулаторно-поликлинической помощи населению в Российской федерации / В сборнике: Модернизация Российского общества: вчера, сегодня, завтра. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - 2016. - С. 50-53.
  7. Комаров С.Г. Законодательное регулирование права гражданина на выбор медицинской организации с позиции медицинской организации / Заместитель главного врача. - 2014. - № 9 (100). - С. 70-73.
  8. Московская Т.А. Проблемы качества жизни населения города Омска / В сборнике: Потенциал российской экономики и инновационные пути его реализации. / Материалы международной научно-практической конференции студентов и аспирантов. Финансовый университет при Правительстве РФ, Омский филиал. - 2016. - С. 326-330.
  9. Старченко А.А. Изменение законодательства в сфере обязательного медицинского страхования: новые коллизии между страховыми компаниями, гражданами и медицинскими организациями / Заместитель главного врача. – 2011. - № 6 (61). - С. 6-17.
  10. Щербаков Д.В. Переход на одноканальную систему финансирования медицинских организаций / В сборнике: Вторая Всероссийская медицинская научно-практическая конференция "Развитие российского здравоохранения на современном этапе" Сборник научных трудов. - 2014. - С. 236-239.
  11. Боев В.С. Пути повышения доступности первичной медико-санитарной помощи сельским жителям / Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2013. - № 6. - С. 32-35.
  12. Хасанов Р.Ш., Шаймуратов И.М., Камалетдинов Р.Ш., Нугаева Р.Р., Дружков О.Б. Ранняя выписка и курация больных раком молочной железы по способу «стационар на дому» как перспективное направление для ранней реабилитации онкологических больных / Вестник современной клинической медицины. - 2012. - Т. 5. - № 1. - С. 20-23.
  13. Скальский В.С., Щербаков Д.В. Вопросы оценки эффективности организационных технологий оказания реабилитационной помощи пациентам с ишемической болезнью сердца / Современные проблемы науки и образования. - 2016. - № 4. - С. 107.
  14. Бунова С.С., Усачева Е.В., Нелидова А.В. и др. Клиническая характеристика дисфункции миокарда левого желудочка у пациентов, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда / Журнал сердечная недостаточность. - 2012. - Т. 13. - № 6. - С. 342-346.
  15. Куликова О.М. Современные подходы к управлению в сфере здравоохранения РФ / Проблемы современной науки и образования. - 2016. - № 37 (79). - С. 53-55.
  16. Бондарев В.А., Корецкая Л.Р. Медико-социально-экономические аспекты частичной госпитализации / Главный врач: Хозяйство и право. - 2012. - № 3. - С. 33-38.
  17. Куликова О.М. Ресурсное обеспечение процессов оказания медицинских услуг в здравоохранении РФ / Фундаментальные исследования. - 2016. - № 7-1. - С. 141-145.
  18. Прощалыкина М.Я., Прощалыкин Ю.И., Ланцетова Л.З., Альтдинова Е.Г. Стационар на дому как одна из форм работы терапевтического участка. / В книге: Доказательная медицина - основа современного здравоохранения. Сборник научных трудов (в рамках Национального года борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями). Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения. - 2015. - С. 60-62.
  19. Гриднев О.В. Обзор основных этапов организации амбулаторно-поликлинической помощи в России / Исследования и практика в медицине. - 2014. - Т. 1. - № 1. - С. 84-88.