Развитие форм бюджетного финансирования сферы здравоохранения как фактор повышения качества медицинских услуг

№116-1,

экономические науки

В статье отражена современная ситуация финансирования здравоохранения в РФ. Рассмотрены основные инструменты обеспечения оказания медицинской помощи населению, выявлены недостатки и возможные пути их преодоления для дальнейшего развития здравоохранения в области его финансирования

Похожие материалы

Здравоохранение — важный аспект общественной жизни, который предполагает сохранение и укрепление уровня здоровья граждан. Это реализуется посредством использования мер правовой, политической, социальной, экономической, научной, культурно-просветительской, санитарной, противоэпидемиологической направленности, которые нацелены на сохранение достигнутого состояния здоровья, а также на повышение его уровня.

Общественное здоровье является одним из важнейших потенциалов страны с социальной и экономической точки зрения. В этом разрезе можно отметить, что уровень общественного здоровья влияет на такие аспекты экономического и общественного благосостояния, как ВВП (производительность труда), рынок труда (численность активного населения), конкурентоспособность территорий (качество жизни), социальная стабильность (удовлетворенность населения), международный престиж (позиция в мировых рейтингах).

В реализации функции охраны здоровья важная роль отводится институту государства — совокупности органов законодательной и исполнительной власти на государственном, региональном и местном уровнях управления. На государство возлагается правовое регулирование здравоохранения, формирование финансовой базы для оказания медицинской помощи гражданам, т.е. финансирование отрасли.

Финансовое обеспечение здравоохранения имеет ряд особенностей. Так, оно предполагает двухканальное формирование экономической базы как непосредственно из бюджетов бюджетной системы, так и из страховых фондов. Поступление денежных средств осуществляется из множества источников, а именно бюджетов публично-правовых образований, средств страховых организаций, финансов организаций, накоплений граждан. При этом финансовые ресурсы необходимы как на оплату непосредственно услуг медицинского характера, так и хозяйственной деятельности учреждений.

Если рассматривать систему здравоохранения по признаку субъекта и особенности соединения его с объектом, то в данной сфере представлены все основные формы собственности. Так, государственная система охраны здоровья населения представлена Министерством здравоохранения Российской Федерации, соответствующими структурами, которые осуществляют деятельность в пределах субъектов РФ; Российской академией медицинских наук. Также система здравоохранения на государственном уровне включает подконтрольные и находящиеся в государственной собственности учреждения лечебно-профилактического, фармацевтического, санитарно-профилактического, судебно-медицинского профиля, аптеки, предприятия по производству средств, препаратов, техники медицинского назначения.

Частный сектор в отрасли здравоохранения реализует медицинскую деятельность через учреждения, собственниками которых выступают частные лица, а также через оказание услуг лицами частной медицинской практики и фармацевтической деятельности. Современные условия требуют развития услуг частного сектора в сфере здравоохранения на равных условиях с услугами, предоставляемыми государственным сектором экономики, так как это является составляющей конъюнктуры развития конкуренции, а значит, стимулирования предоставления услуг и товаров более высокого качества.

Для того, чтобы имело место эффективное использование государственных и муниципальных средств, важно улучшать действующую систему финансового обеспечения отрасли путем [2]:

  • осуществления не только прямого финансирования, используя денежные ресурсы как инструмент платежа, но и оказания управляющего воздействия через экономические рычаги на качество медицинских услуг, их социально-экономическую эффективность;
  • повышения заинтересованности персонала первичного звена оказания медицинской помощи в оптимальном использовании ресурсов, эффективном их расходовании;
  • рационального расходования ресурсов на дорогостоящие услуги медицинских учреждений, разработки и внедрения в разумных пределах механизмов, позволяющих заменить содержание пациента в стационаре;
  • контроля за выполнением целевых установок, заложенных в государственных программах в области здравоохранения. Целевые программы позволяют направлять ресурсы на реализацию определённой задачи, а также контролировать достижение предполагаемого результата, а значит, и эффективность освоения выделенных средств.

Важно остановиться на формах предоставления средств бюджетов различных уровней бюджетной системы. Ими являются ассигнования в адрес лечебно-профилактических учреждений, трансферты на предоставление льготных лекарственных средств, услуг по протезированию и т.п.; взносы в ФОМС за нетрудоустроенное население. Стоит отметить, что большие отчисления требуются на финансирование ЛПУ (больниц, поликлиник, ФАПов), санитарно-профилактических учреждений (санитарно-эпидемиологических, дезинфекционных станций), а также организаций судебно-медицинского профиля и т.д. [5].

Грамотное составление сметы расходов в области охраны здоровья населения имеет не только социальное, но и экономическое значение. От этого зависит эффективность функционирования отрасли. Чем действенней оказываются здоровьесберегающие мероприятия, там ниже заболеваемость, выше производительность труда, длиннее трудоспособный возраст, больше удовлетворенность населения качеством жизни. Поэтому важно обратиться к данным о расходах консолидированного бюджета РФ на сферу здравоохранения, представленным в таблице 1.

Таблица 1. Расходы консолидированного бюджета Российской Федерации на систему здравоохранения за период 2006-2018 гг., млрд. руб. [4,6]

Годы

Расходы, всего

Здравоохранение и спорт

Здравоохранение

Доля расходов на здравоохранение в общем объеме расходов, %

ВВП

% к ВВП

2006

8 375,2

962,2

-

11,49

26917,2

3,57

2007

11 378,6

1 381,5

-

12,14

33247,5

4,16

2008

14 157,0

1 546,3

-

10,92

41276,8

3,75

2009

16 048,3

1 653,0

-

10,30

38807,2

4,26

2010

17 616,7

1 708,8

-

9,70

46308,5

3,69

2011

19 994,6

-

1 933,1

9,67

60282,5

3,21

2012

23 174,7

-

2 283,3

9,85

68163,9

3,35

2013

25 290,9

-

2 318,0

9,17

73133,9

3,17

2014

27 611,7

-

2 532,7

9,17

79030,0

3,20

2015

29 741,5

-

2 861,0

9,62

83087,4

3,44

2016

31 323,7

-

3 124,4

9,97

85616,1

3,65

2017

32 395,7

-

2 820,9

8,71

91843,2

3,07

2018

34 284,7

-

3 315,9

9,67

104335,0

3,18

Анализ приведенных данных позволяет сделать вывод о том, что в 2011-2012 гг. доля расходов на сферу здравоохранения в общем объеме расходов консолидированного бюджета существенно не изменялась, абсолютный размер расходов возрастал, как и его отношение к ВВП. В 2013-2014 году доля отчислений на отрасль сократилась как на фоне общего объема расходов, так и по отношению к ВВП. В дальнейшем наблюдался рост расходной части бюджета по разделу «Здравоохранение». Однако в 2017 году отрасль оказалась недофинансированной. Возможно предположить, что в этот период из-за снижения цен на нефть государство было вынуждено сокращать расходы бюджета за счет уменьшение финансирования социальных отраслей, т.е. произошло сокращение уровня социальной ориентации проводимой институтом государства политики.

Одним из показательных индикаторов того, насколько приоритетным направлением развития для государства является та или иная отрасль, служит доля расходов на это направление по отношению к ВВП. Для сферы здравоохранения этот показатель должен составлять 6%, согласно рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения [9]. Данные таблицы 1 свидетельствуют о том, что Российская Федерация не приближалась к этой планке по данному показателю в анализируемом периоде. Отношение величины финансовых средств, направляемых на здравоохранение, к валовому внутреннему продукту нижи рекомендуемого в 1,9 раза. Вопрос об увеличении процентного отношения расходов на сферу охраны здоровья населения к ВВП ни раз поднимался на высшем уровне, однако динамика остается неутешительной.

В свете складывающейся санитарно-эпидемиологической ситуации недостаточность финансирования была доказана неспособностью системы здравоохранения Российской Федерации отвечать вызовам таких серьезных потрясений, как пандемия (11 марта 2020 года ВОЗ объявила таковой ситуацию с коронавирусной инфекцией COVID-19).

Далее важно обратиться к расходам консолидированного бюджета в разрезе их разделов. Финансирование здравоохранения учитывается по разделу 0900 «Здравоохранение», что представлено в таблице 2.

Таблица 2. Расходы консолидированного бюджета РФ по разделу 0900 «Здравоохранение» [7]

Рз/пр

Наименование

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

0900

Здравоохране-ние, всего

1933,13

2283,35

2317,98

2532,72

2860,99

3124,39

2820,94

3315,92

0901

Стационарная медицинская помощь

594,85

669,78

508,24

566,70

483,55

495,60

424,08

474,67

0902

Амбулаторная помощь

245,24

252,99

179,90

189,90

188,55

202,55

259,96

317,32

0903

Медицинская помощь в дневных стационарах всех типов

2,40

1,82

1,41

1,63

3,09

3,86

4,25

6,41

0904

Скорая медицинская помощь

67,68

74,55

10,32

6,34

11,41

10,06

14,54

24,14

0905

Санаторно-оздоровитель-ная помощь

51,36

57,25

57,06

56,51

53,68

52,12

52,31

55,38

0906

Заготовка, переработка, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов

16,92

17,00

21,26

23,12

21,15

22,56

23,24

26,45

0907

Санитарно-эпидемиологи-ческое благополучие

13,45

13,86

15,53

18,44

19,77

19,22

20,53

30,66

0908

Прикладные научные исследования в области здравоохране-ния

8,74

10,14

25,43

18,85

21,47

21,07

21,39

27,13

0909

Другие вопросы в области здравоохране-ния

932,48

1185,97

1498,84

1651,22

2058,23

2297,34

2000,64

2353,76

Очевидно, что наиболее затратными подразделами раздела «Здравоохранение» являются 0901 «Стационарная медицинская помощь», 0902 «Амбулаторная помощь». При этом наибольший прирост финансовых затрат в анализируемом периоде наблюдается по подразделам 0907 «Санитарно-эпидемиологическое благополучие», 0908 «Прикладные научные исследования в области здравоохранения», следовательно, активно проводится работа по профилактике, контролю за санитарной ситуацией, просвещению населения, а также в научно-исследовательском направлении. Этот факт с положительной стороны характеризует реализуемые мероприятия в сфере, так как ориентация на предупреждение заболеваний более целесообразна и выгодна с социально-экономической точки зрения.

Новые реалии требуют корректировки реформ здравоохранения, в том числе в разрезе распределения финансовых ресурсов. На сегодняшний день требуется создание дополнительных коечных мест, подготовка врачей общей практики, инфекционистов. Все это может дать запас времени и возможностей при возникновении экстремальной ситуации, подобной той, которая складывается сейчас в стране.

Одним из эффективных инструментов распределения бюджетных средств является программно-целевое финансирование. Оно дает возможность целенаправленного влияния на проблему. При этом такое воздействие будет увязано по срокам, исполнителям, обеспеченности ресурсами. Важно так же, что мероприятия по достижению цели носят межотраслевой и межтерриториальный характер.

При составлении документа программно-целевого выделения бюджетных средств необходимо, чтобы расходы отвечали таким требованиям, как открытость и оптимальность. Финансирование отрасли здравоохранения в рамках программно-целевого метода должно сочетаться, с одной стороны, с рядом иных мер по реформированию в отрасли, а с другой — носить дополняющий, а не замещающий характер по отношению к финансовому снабжению в рамках ОМС и выделению средств на обеспечение функционирования лечебно-профилактических учреждений.

Данный метод финансирования применим, когда речь идет о предоставлении медицинских услуг, не обеспечивающихся средствами государственного страхования. Кроме того, программно-целевое выделение бюджетных средств оправданно в случае профилактических мероприятий и устранения факта заболеваемости по отдельным категориям болезней. Программно-целевые мероприятия позволяют обеспечить наиболее полный охват граждан услугами медицинских организаций, товарами фармацевтического производства.

К плюсам применения метода программно-целевого финансирования можно отнести:

  • возможность координировать мероприятия по срокам и исполнителям, оптимально распределять финансовые ресурсы во времени;
  • многоканальности поступления денежных средств для нужд здравоохранения. Причем речь идет как о консолидации финансов собственных, заемных источников и т.п., так и об объединении средств различных уровней бюджетной системы. Это позволяет повышать эффективность использования финансовых ресурсов в масштабе всей экономики.

Для выделения средств под достижение запрограммированных результатов на сегодняшний день реализуется государственная программа «Развитие здравоохранения» на период с 2018 года по 2024 год. В рамках программы предусмотрен объем финансирования мероприятий, который в общем составляет 30 011 977 646,9 тыс. рублей. Осуществлять финансирование предполагается за счет средств федерального бюджета — 4 305 494 752,4 тыс. рублей, финансовых ресурсов Фонда ОМС — 16 540 869 900 тыс. рублей, бюджета Фонда социального страхования за счет предоставления финансовых средств Фондом ОМС — 110 784 833 тыс. рублей, ресурсов бюджетов субъектов РФ — 9 165 495 994, тыс. рублей, а также иных внебюджетных источников получения денежных ресурсов — 117 000 тыс. рублей. В качестве целевых индикаторов заявлены значения показателей смертности трудоспособного населения, смертности от болезней системы кровообращения, летальности от заболеваний онкологического характера, младенческой смертности [1].

Таким образом, программно-целевое финансирование обеспечивает формирование экономической базы под конкретные мероприятия с установлением сроков, ответственных лиц и плановых результатов.

Выше упоминалось о необходимости развития частного сектора в рамках функционирования сферы охраны здоровья населения. Важно повышать инвестиционную привлекательность отрасли здравоохранения для частного бизнеса посредством развития института государственно-частного партнёрства.

Механизм ГЧП заключается в том, что государство размещает в частном секторе экономики заказ на создание, реконструкцию, технологическое переоборудование лечебно-профилактических учреждений; технологическое сопровождение функционирования медицинских учреждений; предоставление услуг медицинского характера населению.

Внедрение механизма государственно-частного партнёрства обосновано по таким направлениям, как фармацевтическая промышленность, производство оборудования для ЛПУ, совершенствование технической базы учреждений отрасли здравоохранения, медбиотехнология, цифровые технологии.

В настоящее время в рамках государственно-частного взаимодействия в области охраны здоровья населения реализуется ряд проектов, которые представлены в таблице 3.

Таблица 3. Проекты государственно-частного партнерства в здравоохранении [3]

Описание проекта

Форма и срок реализации

Объем финансовых вложений

Создание и эксплуатация объекта здравоохранения для осуществления судебно-медицинской экспертизы в г.о. Тольятти Самарской области.

Концессионное соглашение от 13.02.2018. Срок реализации проекта — 30 лет.

Общий объем инвестиций — 230 млн рублей

Реконструкция и эксплуатация лабораторного комплекса по проведению лабораторных исследований в г. Волгограде и г. Михайловке Волгоградской области.

Концессионное соглашение от 29.06.2018. Срок реализации проекта — 15 лет.

Общий объем инвестиций — 740,85 млн рублей.

Реконструкция объекта здравоохранения для осуществления деятельности в области высокотехнологичных малоинвазивных методов лечения в г. Череповце Вологодской области.

Концессионное соглашение от 18.07.2018. Срок реализации проекта — 49 лет.

Общий объем инвестиций — 25 млн. рублей

Создание и эксплуатация здания радиологического корпуса онкологического центра
в г. Иркутске Иркутской области.

Концессионное соглашение от 13.07.2018. Срок реализации проекта — 15 лет

Общий объем инвестиций — 5 194 млн. рублей

Создание и эксплуатация центра ядерной медицины в г. Улан-Удэ Республики Бурятия.

Концессионное соглашение от 01.02.2019. Срок реализации проекта — 20 лет

Общий объем инвестиций — 1038 млн. рублей

Реконструкция помещения для оказания услуг лечебного питания в г. Казань Республики Татарстан.

Концессионное соглашение от 19.04.2019. Срок реализации проекта — 10 лет.

Общий объем инвестиций — 50 млн. рублей

Реконструкция помещений в здании радиологического корпуса областного клинического онкологического диспансера в г. Ульяновске Ульяновской области.

Концессионное соглашение от 11.07.2019. Срок реализации проекта — 10 лет

Общий объем инвестиций — 347 млн. рублей

Строительство, финансирование и техническое обслуживание объектов для оказания первичной медико-санитарной помощи в г. Новосибирске Новосибирской области.

Соглашение о ГЧП от 15.02.2019. Срок реализации проекта — 10 лет

Общий объем инвестиций — 8889 млн. рублей

Финансирование, проектирование, создание и техническое обслуживание объекта здравоохранения на территории г. Якутска, Республики Саха (Якутия).

Соглашение о ГЧП от 28.08.2019. Срок реализации проекта — 10 лет

Общий объем инвестиций — 1074 млн. рублей.

Однако стоит отметить, что реализация ГЧП затрудняется, т.к. имеется ряд проблемных аспектов повсеместного внедрения механизма в отрасль здравоохранения. Это, прежде всего, недостатки и пробелы в законодательной базе: отсутствие регламента ведения переговоров между сторонами, мониторинга реализации проекта, обоснования и оценки его эффективности. Кроме того, для частного сектора срок реализации проекта в 10-30 лет является непривлекательным, так как появляется риск потери прибыли. Отсюда вытекает проблема отсутствия конкурентной борьбы за участие в проекте ГЧП, стимула потенциального партнера государства увеличить качественные характеристики предлагаемых проектов.

В этой связи целесообразно проводить работу по следующим направлениям [8]:

  • совершенствовать нормативно-правовую базу, в частности Федеральный закон №224 «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации»;
  • разработать документы, регламентирующие ведение переговоров, методику оценки эффективности реализации проектов ГЧП;
  • внедрять механизмы солидарного распределения рисков между сторонами по реализуемым проектам с целью минимизации возможных потерь прибыли для бизнеса, а также повышения привлекательности сферы здравоохранения как направления инвестиционных вложений.

Таким образом, развитие государственно-частного партнерства в качестве инструмента финансирования отрасли здравоохранения является перспективным направлением. Дополнительны средства повысят качество оказываемых услуг, удовлетворенность населения ими; помогут оптимизировать бюджетные расходы, а также выведут на новый уровень технического и инфраструктурного обеспечения отрасль. Кроме того, ГЧП является драйвером смежных с медицинской индустрий, способом стабилизации ситуации на рынке труда, инструментом привлечения в отдельные регионы финансовых вложений.

В связи с возникшей в марте 2020 года мировой санитарно-эпидемиологической проблемой наметились перспективные направления финансирования в отрасли здравоохранения:

  • необходимо распределять ресурсы таким образом, чтобы в условиях эпидемии сохранялись гарантии оказания бесплатной помощи без ограничений по финансовому признаку;
  • требуется переход к системе лекарственного страхования, т.е. финансировании возможностей получения бесплатных медикаментов не только в условиях стационара, но и после выписки. Это сократит расходы на повторную госпитализацию, поможет закрыть такую проблему, как дефицит коечного фонда.

Отдельно важно остановиться на цифровизации здравоохранения. В условиях вспышки коронавирусной инфекции COVID-19 пожилые граждане, население с хроническими патологиями нуждается в дистанционном контроле жизненно-важных показателей здоровья, в удаленных консультациях специалистов.

Все эти меры возможно реализовать только при непосредственном участии института государства. Опыт США продемонстрировал несостоятельность частной страховой медицины перед вызовами такого масштаба, как эпидемия COVID-19. Отсутствие единой системы здравоохранения лишило правительство возможности мобилизовать и сконцентрировать финансовые ресурсы вокруг возникшей проблемы. Расходы на медицину в США выше, чем в ряде стран, но это связано с тем, что в их системе здравоохранения действуют правила рынка: частные организации стремятся продать больший объем услуг. Таким образом, очевидно, что величина расходов — не единственный показатель, по которому можно оценить устойчивость системы здравоохранения. Оперативная их мобилизация, возможная только государственными структурами, дает возможность противостоять чрезвычайным ситуациям.

В целом важно отметить, что финансирование отрасли здравоохранения — важный аспект социально-экономических отношений, в котором именно государственному сектору отводиться важная роль. Оптимальное распределение финансовых ресурсов, грамотное использование инструментов бюджетного финансирования — залог повышения качества жизни граждан Российской Федерации, а также рычаг воздействия на экономику страны, ее положение на мировой арене. Пандемия 2020 года уже сейчас показала несостоятельность большинства мировых систем здравоохранения. Ущерб эпидемии только предстоит оценить. Но уже сегодня очевидна необходимость государственного вмешательства в финансовый механизм здравоохранения.