Новые подходы к лечению функциональных заболеваний кишечника

№89-1,

медицинские науки

В работе проведен анализ достоверной эффективности терапии с включением антирефлюксной смеси, предложенной авторами, на примере 43 детей от 0 до 6 месяцев с различными формами функциональных расстройств ЖКТ. Контрольную группу (24 ребенка) составили дети аналогичного возраста и патологией.

Похожие материалы

Серьёзной проблемой у детей грудного и раннего возрастa представляет рост гастроэнтерологической патологии, пищевой аллергии и нерационального вскармливания,нарушающих нутритивный статус ребенка и способствующих формированию иммунологической несостоятельности естестственных барьеров макроорганизма. Учитывая анатомо-физиологические особенности ребенка, можно с уверенностью утверждать, что кишечные дисфункции в той или иной степени возникают практически у всех детей раннего возраста и являются функциональным, в какой то мере условно физиологическим состоянием периода адаптации и созревания ЖКТ грудного ребенка. Дисфункции ЖКТ у детей раннего возраста наиболее часто клинически проявляются следующим: синдромом срыгивания, синдромом кишечной колики (метеоризм в сочетании со схваткообразными болями в животе и криками), синдромом нерегулярного стула со склонностью к запорам и периодическими периодами послабления. Дифференциальная диагностика функциональных состояний и органической патологии может представлять определенные затруднения из-за схожих зачастую симптомов. Среди детей первых лет жизни наиболее часто распространены функциональные нарушения ЖКТ, особенностью которых является наличие клинических симптомов при отсутствии органических изменений со стороны ЖКТ (структурных аномалий, воспалительных изменений, инфекций и метаболических отклонений). Причины функциональных расстройств часто лежат вне пораженного органа и обусловлены нарушением нервной и гуморальной регуляции деятельности пищеварительного тракта.

У детей грудного возраста, особенно первых 6 месяцев жизни, наиболее часто встречаются такие состояния как срыгивания и рвоты, кишечные колики и функциональные запоры. Более чем у половины детей они наблюдаются в различных комбинациях, реже как один изолированный симптом. Срыгивания относятся к числу наиболее распространенных функциональных нарушений ЖКТ у детей грудного возраста. Под срыгиванием (регургитацией) понимают пассивный заброс желудочного содержимого в пищевод и ротовую полость. При регургитации, в отличие от рвоты, не происходит напряжение брюшного пресса и диафрагмы, отсутствует вегетативная реакция в виде гиперсаливации, бледности лица, тахикардии, похолодания конечностей. Срыгивания регистрируются в 1,5-2 раза чаще при искусственном вскармливании, чем при естественном. Среди всех форм рвот и срыгиваний абсолютно доминируют функциональные, но во всех случаях врач должен полностью исключить органические причины поражения ЖКТ и вторичный характер патологии.

В первые 3 месяца жизни более чем у 70 % детей отмечаются кишечные колики. О наличии кишечной колики говорят, если у здорового ребенка появляются приступы чрезмерного плача без видимых причин. Младенческие кишечные колики — это приступы бесспокойства и плача, продолжающийся более 3 часов в день, повторяющийся 3 и более раз в неделю; встречаются преимущественно у детей первых трех месяцев жизни. Причины возникновения кишечных колик у детей первого года жизни до конца не выяснены. Среди основных причин называют морфофункциональную незрелость периферической иннервации кишечника и дисфункцию его центральной регуляции, анатомические особенности детей раннего возраста (длинная брыжейка, маятникообразное движение кишечника).

Целью исследования явилась разработка плана лечебных мероприятий и профилактики функциональных нарушений ЖКТ у детей грудного и раннего возраста.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 43 ребенка от 0 до 6 месяцев жизни, которые были госпитализированы в отделение патологии детей первого года жизни и составили основную группу, 24 ребенка аналогичного возраста составили группу контроля.

В 1-й группе детей у 13 наблюдались срыгивания и рвоты, 18 детей с кишечными коликами и 12 детей, у которых отмечались срыгивания, иногда рвота,с частыми кишечными колики, а также функциональными запорами.

В группе контроля дети с функциональными расстройствами распределены следующим образом: срыгивания и рвоты у 10 детей, кишечные колики у 9 детей, а у 5 детей срыгивания сочетались с кишечными коликами.

Лечение срыгиваний у детей должно быть последовательным, от этапа к этапу все более интенсивным, а при получении эффективного результата показано поэтапное уменьшение активности лечения. Лечение включает комплекс мероприятий: разъяснительная работа, психологическая поддержка родителей, диетотерапия с использованием загустителей, медикаментозная терапия.

При естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать для кормящей матери спокойную обстановку, направленную на сохранение лактации. Очень важно нормализовать режим кормления ребенка с целью исключения перекорма и развития аэрофагии. Режим кормления мы подбирали индивидуально, целесообразно увеличивая кратность кормления на 1-2, с соответствующим уменьшением объема каждого. Из питания матери исключали продукты, повышающие газообразование в кишечнике (кондитерские изделия, чай с молоком, виноград, творожные пасты и сырки, сладкие напитки, мясные и рыбные бульоны, лук, чеснок, колбасы, маринады и т.д.). Регургитация и ГЭР могут быть проявлением пищевой непереносимости — в этом случае матерям подбирали гипоаллергенную диету. Кормление ребенка проводилось в положении сидя, под углом 45-600. Удерживание ребенка в вертикальном положении после кормления продолжались максимально длительно, не менее 20-30 минут. Даже упорные срыгивания не являлись показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. При упорном срыгивании мы целесообразно использовали загустители грудного молока или более плотную пищу перед кормлением. Для детей старше 2 месяцев допустимо использование более плотной пищи — безмолочные рисовые каши: 1 чайную ложку каши добавляли в небольшую порцию сцеженного грудного молока. Обычно к 3 месяцам жизни количество эпизодов срыгиваний — значительно уменьшалось. При сохранении упорных срыгиваний означает, что ребенок нуждается в дополнительном обследовании и назначении диетотерапии в сочетании с медикаментозном лечением. Для этой цели мы использовали антирефлюксные смеси. Наиболее выраженный клинический эффект (более 80%) отмечался при использовании смесей содержащих камедь. Камедь рожкового дерева получают из внутренней части зерен средиземноморской акации. Углеводы, входящие в состав камеди, являются неперевариваемыми полисахаридами, которые не подвергались расщеплению, набухали в желудке ребенка, тем самым препятствуя регургитации. Антирефлюксные смеси, содержащие камедь, мы вводили в рацион ребенка постепенно, начиная с 30 мл в каждое кормление с подбором объема лечебного продукта индивидуально. При использовании смеси с камедью ребенку мы давали воду 200,0 мл и более в сутки, так как камедь в кишечнике удерживает воду. При отсутствия смесей с камедью можно рекомендовать антирефлюксные продукты в качестве загустителя содержащие рисовый или картофельный крахмал, богатый аминопектином. Крахмалосодержащие смеси можно использовать для полной замены ранее получаемой молочной смеси и на более длительный срок, в сравнении со смесями содержащие камедь рожкового дерева.

К смесям с камедью относятся «Беллакт АР» (республика Беларусь), «Нутрилак антирефлюксный» (Нутритек Россия); крахмалосодержащие смеси — НАН антирефлюкс (Нестле Швейцария), «Сэмпер Лемолак» (Семпер АБ Швеция) и т.д. У части детей кишечная патология сочеталась с неврологической, т.е. с перинатальным поражением ЦНС. В этом случае мы к диетотерапии подключали и медикаментозные препараты. Препаратами нашего выбора были антациды-фосфолюгель, маалокс. Фосфолюгель- коллоидный фосфат алюминия мы рекомендовали детям в возрасте до 6 месяцев по ¼ пакетика или 1 чайной ложке после каждого из 6 кормлений. Маалокс- сбалансированная комбинация гидроокиси алюминия и гидроокиси магния. Детям от 4 месяцев до 1 года назначается по1 чайной ложке 3 раза в сутки.

С целью патогенетической терапии и регуляции моторной функции, повышения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, ускорения эвакуации из желудка целесообразно мы подключали прокинетики (метоклопромид, мотилиум, мотилак) в дозе 0,25мг/кг 3-4 раза в день за 15-20 минут до приёма пищи и перед сном. Курс лечения мы продлевали до 10-14 дней. Отличный эффект при патологической ГЭР и манифестации регургитаций дают блокаторы Н2- рецепторов (ранитидин, фамотидин 5мг/кг). Длительность лечения от 1 до 3 месяцев. Частой причиной срыгиваний, является метеоризм, что диктует необходимость назначения препаратов на основе симетикона; эспумизан, боботик которые явились препаратами выбора для младенцев с сочетанными расстройствами ЖКТ.

Особую трудность представляет купирования кишечных колик, если они сопровождаются с другими симптомами. Всех больных детей с функциональными кишечными расстройствами мы консультировали узкими специалистами в целях исключения хирургической и других видов патологий.

При купировании кишечных колик основой терапии является фоновая коррекция которая включает следующих этапов:

  1. Психологическая подготовка родителей.
  2. Поддержка грудного вскармливания.
  3. Рациональное питание матери при грудном вскармливание
  4. Правильный подбор смеси при необходимости смешанного или искусственного вскармливания.
  5. Использование растительных препаратов ветрогонного действия.

С целью купирования болевого синдрома при кишечных коликах мы использовали по этапную терапию: 1ый этап- постуральное положение и тепло. Ребёнок должен длительно находиться на руках, прижав его к животу матери. Эффект даёт поглаживание живота по часовой стрелке и массаж живота.

2 этап — это применение препаратов симетикона (эспумизан, боботик др.)

3 этап — пассаж газов и кала с помощью газоотводной трубки, или путём введения глицерина ректально.

4 этап — мы назначали прокинетики и спазмолитики. Срыгивания и кишечные колики часто сопровождались тремором конечностей, закатыванием глаз, нистагмом и т.д.

Нередко причинами срыгиваний и рвот, кишечных колик, является перинатальное поражение ЦНС; с учётом этого на её воздействие является рациональным зерном нашей терапии. С первых дней терапии нами подключилсь циннаризин, ноофен-100, андипал, фенобарбитал в малых дозах на довольно длительный срок,что позволило получить ощутимый эффект. Дети в контрольной же группе получали лечение симптоматически, т.е. при болях спазмолитики, аналгетики; при срыгиваниях и рвотах прокинетики, диета назначалась без загустителей т.е. без камеди и крахмала. У детей 1ой группы которые находились на предложенной нами терапии значительно раньше купировался болевой синдром, прекращались даже упорные срыгивания и рвоты, существенно прибавляли в массе, достоверно улучшился эмоциональный тонус ускорилось нервное- психическое развитие.

Выводы

  1. Включение в состав терапии функциональных заболеваний кишечника поэтапной терапии, рекомендациями диетотерапии с загустителями, акцентом на разъяснительную работу среди родителей, коррекции нарушений ЦНС и т.д. даёт существенный эффект проявляющийся в сокращении продолжительности болевого синдрома, срыгиваний и других видов нарушений кишечника.
  2. Вдвое сократилось пребывание больного в стационаре. Получен экономический эффект.

Список литературы

  1. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской федерации / Союз педиатров России. М., 2011. 68 с.
  2. Хавкин, А. И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста / А. И. Хавкин. М., 2011. 72 с.
  3. Бельмер, С. В. Синдром срыгивания у детей первого года : пособи. для врачей / С. В. Бельмер, А. И. Хавкин, Т. В. Гасилина. М. : РГМУ, 2003. 36 с.
  4. Бельмер, С. В. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей / С. В. Бельмер, М., 2006. 44 с.
  5. Питание здорового и больного ребенка : пособ. для врачей / под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня, Б. С. Каганова. / М. : Династия, 2007. 324 с.
  6. Самсыгина, Г. А. Кишечная колика у детей грудного возраста : пособие для практических врачей / Г. А. Самсыгина. М. : ООО «ИнтелектТек», 2007. 23 с.
  7. Хавкин, А. И. Лечение хронических запоров (клиника, диагностика, лечение) / А. И. Хавкин, М. Л. Бабаян. М. : изд-во НИИ педиатрии и детской хирургии, 2005. 30 с.
  8. Evaluation and treatment of constipation in infants and children. Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2006. Vol. 43. № 3. P. 1–13.