Особенности ультразвуковой картины гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени

Проблемам диагностики пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени посвящены работы ряда авторов [1-6].

Для изучения ультразвуковых признаков гепатобилиарной системы и поджелудочной железы было обследовано 494 пациента с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) – 313 мужчин и 181 женщина от 20 до 55 лет. В исследование не включались пациенты с вирусными, иммунными, токсическими, врожденными и другими поражениями печени. УЗИ органов брюшной полости проводили натощак утром после ночного голодания. Для получения изображения паренхимы печени, проведения измерения ее долей и оценки структуры использовали систему Voluson 730 Expert 2006 г., оснащенную конвексным датчиком с фазированной решеткой с частотой 3,5 МГц. Осмотр печени производили в положении больного лежа на спине, на левом боку и стоя при задержке дыхания на глубоком вдохе. Сканирование начинали с верхней части живота продольными срезами с медленным наклоном датчика во всех плоскостях до получения хорошего изображения печени (в сагиттальной, поперечной и косых плоскостях, включая срезы по межреберным промежуткам и субкостальным пространствам).

Оценивались следующие морфометрические показатели печени: переднезадний размер – толщина долей печени (в норме

Визуальная интерпретация эхогенности паренхимы печени проводилась в сравнении с эхогенностью правой почки и селезенки. Визуально оценивались следующие качественные показатели печени: эхогенность паренхимы печени, звукопроводимость (по выраженности дистального затухания звука) и ангиоархитектоника печени (состояние сосудистого рисунка) по общепринятой методике.

Выделяют 4 основные ультразвуковых признака стеатоза печени:

• диффузная гиперэхогенность печени;
• дистальное затухание эхосигнала;
• ослабление сосудистого рисунка;
• увеличение косового вертикального размера (КВР) печени.

Одним из наиболее характерных УЗ-признаков жирового гепатоза является гиперэхогенность паренхимы, при которой отмечается усиление эхо-сигнала. Структура паренхимы печени при жировой инфильтрации как правило однородная. При нарастании морфологических изменений в органе структура паренхимы приобретает зернистый вид. Другим характерным признаком является изменение звукопроводимости ткани печени, оцениваемое по выраженности дистального затухания эхо-сигнала. Снижение звукопроводимости печени связана в основном с тем, что ткань, содержащая жировые включения, обладает способностью рассеивать, отражать и поглощать ультразвуковое излучение в большей степени, чем неизмененная. Вследствие этого глубокие отделы печени и диафрагма, как правило, визуализируются неотчетливо. Достоверно отмечается повышение эхогенности измененной паренхимы, коррелирующее по выраженности со степенью тяжести процесса и сопровождающееся, в большинстве случаев, акустическим эффектом ослабления ультразвука в глубоких слоях паренхимы. Сосудистый рисунок печени претерпевает значительные изменения, пропорциональные распространенности и степени выраженности дистрофических процессов. Ангиоархитектоника печени характеризуется обеднением сосудистого рисунка, отмечается «сглаженность», меньшая отчетливость сосудистого рисунка, обусловленная в первую очередь ухудшением визуализации мелких ветвей печеночных вен, которые не выделяются на фоне высокоэхогенной паренхимы из-за отсутствия четко видимых стенок. Ветви воротной вены, как правило, визуализируются лучше благодаря своим высокоэхогенным стенкам, однако, и они могут быть выявлены с трудом при резко выраженных изменениях паренхимы.

Степень выраженности ультразвуковых признаков оценивалась согласно классификации С.С.Бацкова (1995 г).

Таблица 1. Ультразвуковые признаки стеатоза печени (Бацков.С.С., 1995 г.)

Распространенность НАЖБП среди мужчин во всех возрастных группах было больше, чем среди женщин, составив в целом по группе 63,4% (313/494) у мужчин против 36,6% (181/494) у женщин.

Полученные по данным УЗИ печени основные качественные характеристики стеатоза печени (гиперэхогенность паренхимы, дистальное затухание сигнала, обеднение сосудистого рисунка), были объединены согласно классификации С. С. Бацкова (1995г.) в 4 степени выраженности стеатоза печени: I степень – незначительная, II степень – умеренная, III степень – выраженная и IV степень – резко выраженная.

Чаще всего была описана умеренная степень выраженности стеатоза печени – 40,1% (198/494). Выраженная степень стеатоза выявлялась в 26,9% (133/494), незначительная степень – в 19,0% (94/494), реже всего встречалась резко выраженная степень стеатоза – в 14,0% (69/494).

По характеру распределения жировой ткани в печени были описаны три формы – диффузная, локальная и очаговая. Диффузная форма была преобладающей и встречалась у 94,5% (467/494) пациентов. При этом дистрофические изменения захватывали практически всю паренхиму печени с различной степенью интенсивности или практически одинаково. Локальная и очаговая формы встречались значительно реже – в 4,1% (20/494) и 1,4% (7/494) случаев соответственно. При локальной форме были описаны отдельные крупные участки жировой инфильтрации в виде «полей», занимающих иногда целую долю печени, с сохранением больших зон неизмененной паренхимы. При очаговой форме выявлялись единичные участки жировой инфильтрации, которые напоминали гиперэхогенные объемные образования. В зоне такого ограниченного участка наблюдалось повышение эхогенности паренхимы с однородной структурой паренхимы или иногда с зернистым текстурным рисунком, напоминающее собой гиперэхогенное объемное образование. Сосудистый рисунок печени в зоне измененного участка паренхимы не претерпевал каких-либо существенных изменений. В нашем исследовании все пациенты с выявленными участками пониженной (как при локальных формах гепатоза) или повышенной (как при очаговой форме) эхогенности были направлены на дообследование, в том числе для проведения компьютерной томографии брюшной полости.

НАЖБП и состояние поджелудочной железы

У пациентов с УЗ-признаками жирового гепатоза в 64,4% (318/494) случаев была описана измененная структура поджелудочной железы в виде стеатоза (СПЖ). При этом эхографически чаще всего – в 68,9% (219/318) случаев – выявлялась неравномерное, чаще фокусовидное, повышение эхогенности железы с некоторой неотчетливостью внутренней структуры. В 31,1% (99/318) случаев изменения носили диффузный характер и затрагивали все отделы поджелудочной железы. Частым УЗ-признаком признаком СПЖ являлось снижение характерной для поджелудочной железы внутренней зернистости (неотчетливой внутренней структуры органа). У 24,5% (78/318) пациентов при проведении исследования были описаны так называемые жировые прослойки в ткани поджелудочной железы. Неровные, «смазанные» контуры органа были отмечены в 16,3% (52/318) случаев. Размеры железы оставались в пределах нормы. Изменений главного панкреатического протока у обследованных пациентов описано не было.

У пациентов с выявленным жировым гепатозом проводилась ультразвуковая оценка состояния билиарной системы: патология стенки желчного пузыря (холестероз стенки желчного пузыря), патологические процессы в желчи (билиарный сладж), а также обнаружение в полости желчного пузыря конкремента (камни желчного пузыря). В нашем исследовании патология билиарной системы была описана у 56,5% (279/494) пациентов с УЗ-признаками жирового гепатоза.

Наиболее часто в изучаемых группах наблюдалась эхографическая картина измененной стенки желчного пузыря – холестероз стенки желчного пузыря (ХЖП) – у 48,7% (136/279) пациентов. Чаще всего была описана диффузная сетчатая форма (76 пациентов), при которой визуализировались четкие эхопозитивные включения в стенке пузыря на протяжении более 15 мм. Полипозная форма ХЖП, характеризующаяся наличием эхопозитивных образований, связанных со стенкой желчного пузыря, была описана у 37 пациентов. Реже встречались сетчато-полипозная (19 человек) и очаговая сетчатая (4 человека) формы ХЖП. Сочетанная патология желчного пузыря в виде билиарного сладжа и ХЖП была описана при УЗИ у 17,2% (48/279) пациентов.

Патология самой желчи – билиарный сладж – была описана в 44,1% (122/279) случаев. При этом были описаны следующие основные формы сладжа: взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных единичных или множественных смещаемых образований, не дающих акустической тени и выявляемых при изменении положения тела пациентом; неоднородная желчь с наличием сгустков в виде участков повышенной эхогенности; замазкообразная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых или фиксированных к стенке желчного пузыря, с четким контуром, не дающих акустическую тень.

Камни в желчном пузыре (КЖП) встречались относительно реже – в 7,2% (20/279) случаев. УЗ картина желчного камня была представлена гиперэхогенной структурой с дистальной акустической тенью. Минимальными размерами конкремента в желчном пузыре, при которых выявлялась дистальная акустическая тень или эффект ослабления, были камни от 3-5 мм.

Заключение

В нашем исследовании при УЗИ брюшной полости изолированная картина жирового гепатоза (без УЗ-изменений поджелудочной железы и билиарной системы) была описана в 15,0% (74/494) случаев. Наиболее часто наблюдалось сочетание изменений печени, поджелудочной железы и желчного пузыря – 35,8% (177/494) случаев. Сочетание стеатоза печени и стеатоза поджелудочной железы было отмечено в 28,5% (141/494), сочетание стеатоза печени и патологии желчного пузыря – в 20,7% (102/494) случаев.