Нейропластичность как основа восстановления после инсульта и двигательная реабилитация постинсультных больных

№59-1,

Биологические науки

В обзорной статье представлены сведения о механизмах нарушения мозгового кровообращения, роли нейропластичности, которая является чрезвычайно важным для повышения эффективности функционального восстановления и снижения выраженности инвалидизации у лиц, которые перенесли инсульт, а также задачах, принципах, средствах и тактике двигательной реабилитации постинсультных больных.

Похожие материалы

Механизмы нарушения мозгового кровообращения. В последние годы во всем мире отмечается прогрессивный рост количества сосудистых заболеваний, которые приводят к инвалидности и смерти пациента. В России эта проблема особенно актуальна, так как показатели заболеваемости, инвалидности и смертности у нас в стране намного превышают данные, полученные в странах Америки, Европы и Азии. По данным пятилетнего Национального регистра инсульта, проводимого Национальной Ассоциацией по борьбе с инсультом в 45 регионах Российской Федерации (Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 2001), заболеваемость инсультом в России в 2001–2003 гг. составляла 3,36 на 1 тыс. населения в год, то есть более 480 тыс. случаев в год.

За прошедшие годы наблюдается тенденция к неуклонному росту данной патологии. По данным международных исследований (STONE, Syst-Eur, NICS), в последние годы в структуре сердечно-сосудистой патологии количество инсультов стало преобладать над количеством инфаркта миокарда примерно на 30%.

Риск инсульта в возрастном диапазоне 45–54 года составляет 0,1 %, 65–74 –1%, у людей старше 80 лет – 5 %. Данные Национального регистра инсульта показывают, что каждый третий пациент, который перенес инсульт, нуждается в посторонней помощи по уходу, а каждый пятый не может самостоятельно ходить. Лишь один из пяти выживших после инсульта пациентов восстанавливает свое здоровье и возвращается к нормальной жизни.

Инсульт – остро развившееся состояние, заключающееся в гибели нейронов головного мозга в результате нарушения кровообращения. Поэтому, в медицинской литературе, инсульт называют острым нарушением мозгового кровообращения. В зависимости от механизма образования, все инсульты разделяют на две большие категории: ишемические и геморрагические инсульты (рис. 1).

Виды инсульта
Рисунок 1. Виды инсульта

Инсульт геморрагического типа развивается при разрыве кровеносного сосуда и кровоизлиянии в окружающие ткани. По месту разрыва инсульты классифицируются на внутримозговые (при кровоизлиянии во внутренние структуры головного мозга) и субарахноидальне (в оболочки мозга).

Развивается данный тип инсульта двумя путями:

  • разрыв стенки сосуда или аневризмы. Данному случаю характерно острое начало и проявляется данный тип в большинстве у молодых людей;
  • пропитывание кровью прилежащих тканей, проявляется чаще в пожилом возрасте.

Причинами развития такого состояния может явиться: длительное повышение артериального давления в результате сопутствующих заболеваний, отложение на стенках сосудов мозга патологического белка – амилоида, аневризмы сосудов, врожденные дефекты сосудов, воспалительные процессы в сосудах головного мозга и др. (С.А. Онучин, 2008).

Нарушение целостности сосудов головного мозга редко происходит спонтанно, в большинстве случаев пусковым механизмом развития нарушения кровообращения являются стресс, чрезмерная физическая нагрузка, резкое повышение давления, перегревание. Прогноз при геморрагическом инсульте: в 50-90% заболевание заканчивается летальным исходом.

Ишемический инсульт развивается в результате прекращения поступления к участку мозга крови. Причиной может быть спазм сосудов или закупорка сосудов атеросклеротическими бляшками или эмболом. В соответствии с причиной выделяют вазоспастический и эмболический инсульты. При вазоспастическом инсульте кровь не поступает из-за спазма сосуда, а во втором - его закупорки (эмболии). Одним из вариантов ишемического инсульта является транзиторная ишемическая атака. В этом случае кровоснабжение восстанавливается через несколько минут после приступа (В.А. Епифанов, 2006).

Зоной ишемического инсульта является участок клеток головного мозга, в котором в условиях резкого прекращения кровообращения начинают происходить следующие изменения: в центре формируется зона некроза (гибели нервных клеток), а вокруг зона «полутени», в ней клетки еще живы и способны к восстановлению.

Гибель нервных клеток в зоне некроза происходит быстро – в течение 3-х часов, именно поэтому важна своевременная доставка пациента в специализированное лечебное учреждение, где есть возможность восстановить кровоток по пострадавшему сосуду. Но, даже если полное восстановление проходимости сосуда невозможно, то врачи ведут борьбу за зону «полутени», клетки которой способны к восстановлению своей функции. Таким образом, если удается уменьшить зону некроза, то повышается вероятность возникновения меньшего неврологического дефицита у больного ишемическим инсультом (С.А. Онучин, 2008).

Ишемический инсульт головного мозга более характерен для лиц пожилого возраста. Но люди, которые перенесли ишемический инсульт головного мозга, с большой вероятностью могут полностью восстановиться, так как прогнозы в целом благоприятные, а их последствия имеют зависимость от локализации и площади пораженной области (Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов, З.А. Суслина, 2002).

Нейропластичность как основа восстановления после инсульта. Понимание роли нейропластичности является чрезвычайно важным для повышения эффективности функционального восстановления и снижения выраженности инвалидизации у лиц, которые перенесли инсульт (Е.В. Екушева, И.В. Дамулин, 2013; M.G. Bowden, M.L. Woodbury, P.W. Duncan, 2013).

Под нейропластичностью по определению Всемирной организации здравоохранения понимается способность нервных клеток регенерировать анатомически и функционально изменяться (World Health Organization, 1983). При этом процессы нейропластичности проявляются не только в перестройке собственно нейронов, но и качественном и количественном изменении нейрональных связей и глиальных элементов (M. Niеto-Sampedro, 2005; О.В. Ланская, Е.Ю. Андриянова, 2013; О.В. Ланская, 2014; Е.В. Ланская, 2016). Также механизмом нейропластичности является развитие новых сенсомоторных путей и интеграций в центральной нервной системе в процессе восстановления (О.В. Ланская, Е.Ю. Андриянова, 2013; О.В. Ланская, 2014).

В основе нейропластичности лежит активация в коре головного мозга не задействованных ранее горизонтальных связей, а также изменение синаптической передачи (О.В. Ланская, Е.Ю. Андриянова, 2013; О.В. Ланская, 2014; Е.В. Ланская, 2016). Зарубежными исследователями установлено, что при активации тормозящих рецепторов происходит снижение интенсивности нейропластических процессов, а активация норадренергических рецепторов облегчает процессы нейропластичности (C.M. Butefisch, 2004).

Но нельзя утверждать, что процессы нейропластичности выполняют исключительно положительную функцию, так как в ряде случаев как раз нейропластичность лежит в основе дезадаптации и инвалидизации пациента (О.В. Ланская, Е.Ю. Андриянова, 2013; О.В. Ланская, 2014; Е.В. Ланская, 2016). Так, например, происходит при постинсультной эпилепсии. Таким образом, следует отметить возможное неблагоприятное воздействие чрезмерно активной реабилитации в раннем периоде инсульта на процесс восстановления (И.В. Дамули, Е.В. Кононенко, 2007).

В основе негативного влияния излишне активной и ранней реабилитации после нарушения мозгового кровообращения на процесс восстановления может лежать обусловленный физической активностью дополнительный выброс катехоламинов, гипервозбудимость нейронов в перифокальной зоне, а также нарушение равновесия между процессами возбуждения и торможения (И.В. Дамули, Е.В. Кононенко, 2007).

Согласно литературным данным существует три уровня восстановления двигательных функций после перенесенного инсульта (А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова, 2013):

  • истинное восстановление – это полное восстановление моторной функции. Истинное восстановление возможно при отсутствии гибели нейронов. В этом случае патологический очаг состоит преимущественно из инактивированных клеток вследствие отека и гипоксии;
  • компенсация или второй уровень восстановления, основным механизмом которого является функциональная перестройка и вовлечение новых, ранее не использующихся структур;
  • реадаптация (третий уровень), на котором происходит приспособление к имеющемуся дефекту.

После инсультов, приводящих к поражению первичной сенсорной коры, преобразование афферентных путей проявляется изменением как пространственных характеристик, так и временных параметров, например, увеличением длительности потенциалов. Ряд генетически обусловленных нейротрофических факторов, такие как нейромодулин и фактор роста, способствуют процессам ремоделирования в периинфарктной зоне (И.В. Дамулин, Е.В. Екушева, 2014).

Афферентная система имеет значительный потенциал компенсации, что в немалой степени связано со значительной протяженностью и широкой распространенностью сенсорных волокон даже на церебральном уровне. Восходящие соматосенсорные потоки от разных частей тела достигают через проекционные ядра таламуса преимущественно первичной сенсорной коры в соответствии со строгой топологической организацией афферентных потоков. Но, кроме того, сенсорные волокна широко связаны с различными отделами коры, что является анатомической основой восстановления после инсульта. При этом существует тесное афферентно-эфферентное взаимодействие между первичными, вторичными и третичными корковыми полями (T.H. Murphy, D. Corbett, 2009).

Проведенные исследования указывают на то, что у пациентов с более медленным восстановлением двигательных и речевых функций после инсульта отмечается более значительная активация интактного полушария, а благоприятный прогноз наблюдается при вовлеченности в большей степени церебральных областей пораженной гемисферы, в частности сенсомоторной, премоторной и дополнительной моторной коры (А.В. Белопасова, А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова, 2011).

Следует отметить, что потенциал нейрональной перестройки сразу после инсульта и в последующем никогда не остаётся «закрытым» (T.H. Murphy, D. Corbett, 2009). Однако процессы структурной и функциональной перестройки, которые в наибольшей степени характерны для раннего периода и наблюдаются в остром и подостром периоде инсульта, в последующем постинсультном периоде замедляются.

В связи с этим чрезвычайно важным является изучение механизмов компенсаторных процессов в нервной системе после повреждения с целью создания новых методов, которые позволят улучшить эффективность нейрореабилитационных мероприятий.

Реабилитация постинсультных больных

Прогноз при инсульте определяется исходной тяжестью повреждения мозга и затрагивает физическую и психическую сферы деятельности человека. При этом происходит прямое влияние на качество жизни пациента (И.Л. Солонец, В.В. Ефремов, 2013). Частота и тяжесть двигательных нарушений, которые возникают при инсульте, а также высокий уровень инвалидизации пациентов, обусловливает поиск методов нейрореабилитации, которые содействовали бы повышению качества жизни больных после перенесенного заболевания (С.Н. Деревцова, 2014).

В основу новой парадигмы понимания болезни и определения эффективности ее лечения было положено понятие «качество жизни». Качество жизни - это обобщенная характеристика физического, психического, эмоционального и социального функционирования пациента, которая основывается на его субъективном восприятии. Специалисты указывают, что количественная оценка качества жизни в процессе восстановления постинсультных больных имеет прогностическое значение при оценке эффективности реабилитационных мероприятий, а также является основой при составлении индивидуального дифференцированного подхода к лечению (И.Л. Солонец, В.В. Ефремов, 2013).

По мнению группы авторов (С.Н. Деревцова, Н.Н. Медведева, О.И. Зайцева, 2012), одним из путей повышения эффективности реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление двигательных функций также является индивидуализация программ реабилитации. При этом предлагается учитывать биологические особенности пациента, такие, например, как соматотип. В своих исследованиях авторы выявили, что наибольший объем движений, выполняемых в крупных суставах верхней конечности, демонстрируют мужчины и женщины астенического и пикнического соматотипов. А мужчины и женщины пожилого возраста астенического типа демонстрируют наибольший объем движений в крупных суставах как верхней, так и нижней конечностей (С.Н. Деревцова, В.Г. Николаев, С.В. Прокопенко, 2012).

В настоящее время к проблеме медицинской реабилитации обращено большое внимание. При этом ее современными направлениями являются внедрение инновационных технологий (И.В. Духанина, А.Л. Верткин, 2006). Так, например, в течение реабилитационного курса больные используют лечебные костюмы – «Адели» и «Айвенго». Лечебный костюм «Айвенго» создан и запатентован сотрудниками кафедры анатомии человека и кафедры нервных болезней Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого. Прототипом костюма «Айвенго» для восстановления двигательных функций верхних конечностей у постинсультных больных послужил лечебный костюм «Адели». В предыдущей публикации (О.В. Ланская, Л.В. Рощина, 2017) были представлены сведения о влиянии лечебных физических упражнений с использованием костюма «Адели» на двигательные функции организма детей дошкольного возраста, страдающих детским церебральным параличом. В «Адели» предусмотрена система эластических тяг, которая вмонтирована в костюм и повторяет топографическое расположение мышц – антагонистов туловища и нижних конечностей. Конструкция нагрузочного костюма «Адели» подробно расписана в статье О.В. Ланской, Л.В. Рощиной (2017). Костюм «Айвенго» представляет собой жилет с манжетами, которые закрепляются вокруг плеча и предплечья пациента с обеих сторон. От манжет к пройме жилета идут симметричные амортизаторы, а также тяги, фиксирующиеся на противоположной стороне жилета спереди и сзади (рис. 2).

Схема расположения тяг в костюме «Айвенго» для восстановления произвольных движений в верхних конечностях: а  вид спереди; б  сбоку; в  сзади; 1  жилет; 2, 3  манжеты, закрепленные на плече и предплечье; 4  верхняя группа эластичных тяг, последовательно соединяющая между собой опорные элементы; 5  регуляторы натяжения (ленты, соединяющие эластичные тяги с замками крепления); 6  наспинные эластичные тяги; 7  нагрудные эластичные тяги (С.Н. Деревцова, В.Г. Николаев, С.В. Прокопенко, 2011)
Рисунок 2. Схема расположения тяг в костюме «Айвенго» для восстановления произвольных движений в верхних конечностях: а – вид спереди; б – сбоку; в – сзади; 1 – жилет; 2, 3 – манжеты, закрепленные на плече и предплечье; 4 – верхняя группа эластичных тяг, последовательно соединяющая между собой опорные элементы; 5 – регуляторы натяжения (ленты, соединяющие эластичные тяги с замками крепления); 6 – наспинные эластичные тяги; 7 – нагрудные эластичные тяги (С.Н. Деревцова, В.Г. Николаев, С.В. Прокопенко, 2011)

Двигательная реабилитация – это процесс повторной функциональной и социальной интеграции человека в общество (Ю.В. Гольдблат, 2006). Двигательные нарушения, возникающие в результате инсульта, являются существенным дезадаптирующим дефектом. Например, нарушение навыка ходьбы, определяющего степень активности в повседневной жизни, приводит к значительным ограничениям и снижению качества жизни (А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова, 2013). Значимое место в восстановлении двигательных функций принадлежит методам кинезиотерапии.

Тактика восстановления двигательных функций заключается в постепенном отходе от использования медикаментозного лечения и включения в реабилитацию безмедикаментозных методов восстановительной терапии. При этом необходимо учитывать различные механизмы восстановления двигательных функций. Глубокое понимание саногенетических механизмов при патологиях нервной системы - основа успешности восстановительных мероприятий. Они направлены на адаптацию к окружающей среде на качественно новом уровне при имеющемся в организме патологическом процессе. Саногенетический механизм реабилитационных мероприятий связан с устранением или уменьшением активности патологических систем, служащих основой стойких неврологических синдромов (В.И. Скворцова, 2002).

Еще одним механизмом восстановления двигательной функции в процессе интенсивной тренировки является реверсия феномена «разучился использовать». Данный феномен заключается в том, что если цепь нейронов, которая обеспечивает двигательную функцию, не используется, она больше не функционирует (E.Taub, 1994). Е.Taub (1994) описал метод, который назвали «лечение движением, индуцированным ограничением». Он применяется для восстановления двигательной функции у людей, которые длительное время парализованы из-за поражений центральной нервной системы. Сущность метода заключается в том, что у больных с гемиплегией ограничивалась работающая половина тела, в связи с чем происходило вынужденное использование парализованной конечности (E.Taub, 1994). Морфофизиологическое обоснование проявления этого феномена объясняется авторами расширением представительства паретичной конечности в моторной коре, которое обусловлено нейропластичностью мозга (И.В. Дамулин, Е.В. Екушева, 2014).

Помимо эффективных реабилитационных мероприятий огромное значение имеет время начала восстановления, а также продолжительность и кратность курсов реабилитации. Начало реабилитации относят к раннему реабилитационному периоду, его сроки с 3-4 недели заболевания до 6 месяцев (В.И. Скворцова, 2002). По мнению специалистов, наиболее быстрое восстановление неврологического дефицита происходит в течение первых 3 месяцев после перенесенного инсульта. Но реабилитация должна продолжаться до тех пор, пока наблюдаются объективные положительные изменения неврологических функций. В настоящее время превалирует активная позиция: раннее начало реабилитации, включение в реабилитационные программы методов, направленных на развитие мышечной силы и увеличение широты движений пораженной конечности (принцип вынужденного использования). Реабилитационные мероприятия начинаются еще в стационаре, которые продолжаются в дневном стационаре или санатории.

Основными задачами реабилитации после инсульта являются (Л.Н. Антипова, 2011):

  • восстановление нарушенных функций (двигательных, речевых, когнитивных и др.);
  • социальная и психологическая реадаптация;
  • профилактика осложнений, наступающих в постинсультный период;
  • профилактика повторных инсультов.

На основе многолетнего опыта разработаны основные принципы реабилитации:

  • раннее начало;
  • длительность и систематичность;
  • комплексность, мультидисциплинарность и индивидуализация реабилитационных мероприятий;
  • активное участие в реабилитации самого больного и его семьи.

Приказом Минздравсоцразвития РФ №389н от 06 июля 2009 г. «Об утверждении Порядка оказания помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», приложение №1, регламентировано проведение этапной реабилитации, включая долечивание и реабилитацию в санаторно-курортных учреждениях и центрах, в том числе и научно-практических.

Для оказания помощи больным с сосудистыми нарушениями и обеспечения независимости в повседневной жизни привлекаются специалисты из учреждений различного уровня таких как: центры патологии речи и нейрореабилитации, реабилитации, лечебной физкультуры и спортивной медицины, восстановительной медицины и реабилитации, медицинской и социальной реабилитации больных, в том числе передвигающихся с дополнительными средствами опоры (А.А. Королев, 2012).

Неоспоримо, что наиболее частым последствием инсульта являются двигательные дисфункции, нередко инсульт приводит к нарушениям со стороны психических функций, таких как развитие депрессии, тревоги, когнитивных расстройств и другие, и иногда данные расстройства в большей степени, чем двигательные, влияют на качество жизни пациентов и во многом определяют исход восстановительных мероприятий (С.П. Маркин, В.А. Маркина, 2007; Е.Л. Брагина, В.А. Куташов, 2015).

Инсульт - результат нарушения мозгового кровообращения, исход которого зависит от масштабов очага поражения, его локализации и вида. Выжившие постинсультные больные нуждаются в проведении специальных реабилитационных мероприятий. В основе восстановления двигательных функций после перенесенного инсульта лежит нейропластичность нервных структур. Основными принципами проведения реабилитации являются: раннее начало восстановления и продолжение реабилитационных мероприятий пока есть объективные улучшения. Реабилитация постинсультных больных происходит в лечебных учреждениях различного уровня с применением достаточно широкого арсенала средств и методов.

Список литературы

  1. Антипова Л.Н. Современные возможности двигательной реабилитации постинсультных больных на этапе стационар-санаторий //Вестник МУЗ ГБ№2. – 2011. - №4. – С.17-28.
  2. Белопасова А.В. Восстановление речи у больных с постинсультной афазией и механизмы нейропластичности/ А.В. Белопасова, А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова/ Неврологический журнал. – 2011. -№ 1.- С.37-41.
  3. Брагина Е.Л. нейропсихологический подход к реабилитации пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения/ Е.Л. Брагина, В.А. Куташов // Молодой ученый. - 2015. - №20 . – С. 115-117.
  4. Верещагин Н.В. Инсульт. Принципы диагностики, лечения, профилактики: Краткое руководство для врачей / Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов, З.А. Суслина. – М. : Интермедика, 2002. – 208 с.
  5. Гольдблат Ю.В. Медико-социальная реабилитация в неврологии / Ю.В. Гольдблат //Спб - Изд-во «Политехника» - 2006 – 607 с.
  6. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001. – 328 с.
  7. Дамулин И.В. Восстановление после инсульта и процессы нейропластичности/ И.В. Дамулин, Е.В. Екушева// Медицинский совет. -2014. - №18. – С.12-19.
  8. Дамулин И.В. Статолокомоторные нарушения у больных с полушарным инсультом / И.В. Дамули, Е.В. Кононенко// Клин. геронтол. 2007, 13(8): 42-9.
  9. Деревцова С.Н. Нейрореабилитация при синдроме центрального гемипареза у мужчин и женщин с разным типом конституции в позднем резидуальном периоде/ С.Н. Деревцова // Современные проблемы науки и образования. – 2014. - №5. – С. 478.
  10. Деревцова С.Н. Особенности восстановления движений в паретичной ноге у больных разных соматотипов / С.Н. Деревцова, В.Г. Николаев, С.В. Прокопенко // Актуальные вопросы биомедицинской антропологии и морфологии. – Красноярск: КрасГМУ, 2012. – С.47-57.
  11. Деревцова С.Н. Реабилитация больных с нарушением двигательной функции конечностей в позднем восстановительном и резидуальном периодах инсульта/ С.Н. Деревцова, Н.Н. Медведева, О.И. Зайцева// Вестник медицинских технологий. – 2012. -№2. –С.120-123.
  12. Деревцова С.Н. Использование лечебных костюмов в реабилитации больных разных соматотипов с синдромом центрального гемипареза / С.Н. Деревцова, В.Г. Николаев, С.В. Прокопенко // Кубанский научный медицинский вестник. – 2011. - №4. – С. 52-60.
  13. Духанина И.В. Достижение стратегических целей ЛПУ с помощью системы сбалансированных показателей/ И.В. Духанина, А.Л. Верткин // Главврач. – 2006. - № 2. – С. 80-86.
  14. Екушева Е.В. Реабилитация после инсульта: значение процессов нейропластичности и сенсомоторной интеграции/ Е.В. Екушева, И.В. Дамулин //Невролог. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2013, 113 (12/2): 35-41.
  15. Епифанов В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт / В.А. Епифанов. – М. : МЕДпресс-информ, 2006. – 251с.
  16. Кадыков А.С. Реабилитация постинсультных больных. Роль медикаментозной терапии/ А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова// Медицинский совет. 2013. - №4. – С. 92-98.
  17. Королев А.А. Способ контроля над восстановлением постинсультного спастического пареза при проведении реабилитационных мероприятий / А.А. Королев // Медико-биологические и социально-спихологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2012. - №4. – С.37-39.
  18. Ланская Е.В. Структурно-функциональная организация кортико-спинального тракта и его роль в регуляции движений (научный обзор) // NovaInfo.Ru (Электронный журнал.) – 2016 г. – Том 1, № 56. – С. 20-29; URL: http://novainfo.ru/article/9119
  19. Ланская О.В. Нейрофизиологические механизмы функциональной пластичности спинальных систем двигательного контроля: автореф. дисс. … д-ра биол. наук. – Москва, 2014. – 50 с.
  20. Ланская О.В. Нейрофизиологические механизмы функциональной пластичности спинальных систем двигательного контроля: дисс. … д-ра биол. наук. – Великие Луки, 2014. – 388 с.
  21. Ланская О.В., Андриянова Е.Ю. Физиологические механизмы функциональной пластичности спинальных систем двигательного контроля при занятиях спортом: Монография. – Великие Луки, 2013. – 268 с.
  22. Ланская О.В. Физическая реабилитация детей дошкольного возраста с детским церебральным параличом средствами ЛФК и с применением нагрузочного костюма «Адели» / О.В. Ланская, Л.В. Рощина // NovaInfo.Ru (Электронный журнал.) – 2017 г. – № 58. – С. …; URL: http://novainfo.ru/article/10194
  23. Маркин С.П. Нейропсихологическое исследование больных, перенесших инсульт/ С.П. Маркин, В.А. Маркина // Прикладные информационные аспекты медицины. – 2007. - №1. – С.169-176.
  24. Онучин С.А. Жизнь после инсульта. Как восстановить нарушенные функции. – М.: Изд-во «АСТ Сова», 2008. – 160 с.
  25. Скворцова В.И. Принципы ранней реабилитации больных с инсультом/ В.И. Скворцова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – Вып. 7, 2002. – Приложение к журналу «Инсульт» - с.28-33.
  26. Солонец И.Л. Качество жизни как предиктор эффективности реабилитационных мероприятий постинсультных больных/ И.Л. Солонец, В.В. Ефремов // Фундаментальные исследования. – 2013. - №12-1. – С76-80
  27. Bowden M.G., Woodbury M.L., Duncan P.W. Promoting neuroplasticity and recovery after stroke: future directions for rehabilitation clinical trials/ M.G. Bowden// Curr. Opin. Neurol. – 2013. – V 26. – P. 37-42.
  28. Butefisch C.M. Plasticity in the human cerebral cortex: lessons from the normal brain and from stroke/ C.M. Butefisch // Neuroscientist. – 2004. -V 10. – Р. 163-73.
  29. Murphy T.H. Plasticity during stroke recovery: from synapse to behavior/ T.H. Murphy, D. Corbett // Nature Rev. Neurosci. – 2009. - V 10. – Р. 861-72.
  30. Niеto-Sampedro M. Neural plasticity: changes with age / M. Niеto-Sampedro // J. Neural. Transm. – 2005 . – Р. 3-27.
  31. Taub E. An operant approach to rehabilitation medicine: overcoming learned nonuse by shaping/ E.Taub //J Exp Anal Behav. - 1994. - V61 (2). – Р. 281-93.
  32. World Health Organization. Neuroplasticity and repair in the central nervous system. Implications for Health Care. Geneva: World Health Organization, 1983. 56р.