Психическое и соматическое

№6-1,

философские науки

Вопрос о взаимоотношении психического и соматического естественным образом входит в психофизиологическую проблему, занимая в то же время одно из центральных мест в медицине (как в сфере ее клинических, так и в области ее профилактических целей); и это понятно, поскольку медицина имеет дело с человеком, который, не переставая быть организмом, является прежде всего социальным существом, личностью. Категории болезни и здоровья поэтому с необходимостью включают и соматический и психический аспекты, что обнаруживается уже у самых истоков медицины.

Похожие материалы

Вопрос о взаимоотношении психического и соматического естественным образом входит в психофизиологическую проблему, занимая в то же время одно из центральных мест в медицине (как в сфере ее клинических, так и в области ее профилактических целей); и это понятно, поскольку медицина имеет дело с человеком, который, не переставая быть организмом, является прежде всего социальным существом, личностью. Категории болезни и здоровья поэтому с необходимостью включают и соматический и психический аспекты, что обнаруживается уже у самых истоков медицины.

Вопрос о взаимоотношении психического и соматического преследовал медицину на всем ее историческом пути, видоизменяя свое содержание в зависимости от уровня накопленных знаний и тех мировоззренческих и методологических позиций, с которых его рассматривали. На нынешнем этапе развития науки он приобрел, однако, повышенную актуальность, что обусловлено многими особенностями нынешнего этапа развития медицины, а в известной мере и всего научного познания в целом. Среди них следует, прежде всего, отметить нарастающие интеграционные тенденции как между медициной и теми науками, с которыми она была раньше крайне слабо связана, так и внутри медицины, насчитывающей сейчас свыше трехсот относительно самостоятельных отраслей. Эта богатая разветвленность аналитических исследований, будучи несомненным показателем успехов познания, сама по себе еще не в состоянии обеспечить достижения стратегических целей медицины. Для этого необходимы новые фундаментальные обобщения относительно целостной жизнедеятельности человеческого организма в норме и патологии, и есть основания полагать, что медицина стоит на пороге таких обобщений.

Взаимоотношение психического и соматического находится в фокусе целостного подхода к жизнедеятельности человека. Исследование психо-соматических корреляций предполагает координацию и интеграцию самых разнообразных методов, комплексные усилия психиатров и интернистов, представителей различных отраслей теоретической и клинической медицины и смежных с нею областей знания. Здесь предстоит большая теоретическая работа, поскольку ставится задача совмещения различных методов исследования и синтезирования результатов изучения объекта в разных плоскостях. В такой ситуации становится совершенно неизбежным основательное обсуждение методологических вопросов. С другой стороны, анализ материалов из области психосоматических взаимоотношений представляет большой философский интерес, особенно при попытках осмыслить проблему человека с ее естественнонаучной стороны и стремлении выявить существенные зависимости между социальным и естественнонаучными аспектами исследования человеческой личности.

Опираясь на анализ, произведенный в предыдущих главах, попытаемся рассмотреть некоторые методологические аспекты исследований психосоматических взаимоотношений и оценить их философское значение.

Выше (в § 7), исходя из задач разработки психофизиологической проблемы, мы разделили все множество физиологических явлений на два класса: нейрофизиологические и соматические. При этом была отмечена условность такой классификации и в то же время ее правомерность для определенных целей, ибо теоретическое расчленение нейро-соматического единства имеет свое объективное основание (нервные образования обладают специфическими функциями в сравнении со всеми остальными цитологическими структурными компонентами организма; это касается прежде всего особой роли нервных образований в процессах регуляции и управления как целостной системой организма, так и ее подсистемами). В такой же мере имеет свое объективное основание подразделение болезней на соматические, нервные и психические, хотя слишком жесткое их противопоставление неизбежно ведет к упрощенчеству.

Анализ нейро-соматического единства является обязательным условием разработки психо-соматической проблемы. Любые исихо-соматические взаимоотношения необходимо опосредованы нейрофизиологическими факторами. Поэтому теоретическое уяснение психо-соматических корреляций (в отличие от чисто эмпирических сопоставлений) предполагает предварительный анализ, с одной стороны, психо-нейрофизиологических, а с другой — нейро-соматпческих корреляций, чтобы в итоге всякое соответствие психических явлений соматическим (или наоборот) могло пройти через нейрофизиологическую интерпретацию. Учитывая это требование, мы тем самым значительно усложняем характер исследования, но зато получаем надежду на подлинно теоретическое упорядочение этой проблематики. Подчеркнем, что в настоявшее время исследование психосоматических взаимоотношений включает множество уровней и плоскостей анализа, зачастую сливающихся друг с другом, крайне слабо дифференцируемых и, следовательно, недостаточно осознанных теоретически. Это обусловлено прежде всего чрезвычайной сложностью, многоплановостью проблемы; однако известная диффузия понятий, которая на первых порах, по-видимому, неизбежна, должна постепенно устраняться, что может быть достигнуто благодаря четкому выделению основных направлений исследования и их последующей координации.

Так как вопрос о соотношении психического и нейрофизиологического подробно обсуждался нами раньше, мы не будем на нем специально останавливаться (используя в дальнейшем лишь результаты этого обсуждения) и сосредоточим внимание на ряде существенных и подлежащих, на наш взгляд, четкому аналитическому вычленению аспектов исследования психо-соматических взаимоотношений. Но предварительно сделаем несколько замечаний, касающихся необходимости более точной дифференцировки понятий психического и соматического.

В содержательной статье Д. Д. Федотова, посвященной вопросам психо-соматических взаимоотношений, можно прочесть, что «психическое и соматическое неотделимы друг от друга» (Д. Д. Федотов, 1963, стр. 16). Это утверждение нельзя признать достаточно четким. Действительно, всякое психическое явление неотделимо от соматического, ибо оно необходимо связано с теми или иными соматическими сдвигами, возникающими во внутренних органах и их системах, в органах, осуществляющих направленный во вне двигательный акт, в речевой системе, наконец, в гуморальной среде того комплекса нейронов, активность которого проявляется в виде субъективного переживания. Но вместе с тем общеизвестно, что далеко не всякое соматическое изменение отображается в психической сфере или непосредственно связано с ней. И в этом отношении соматическое «отделимо» от психического. Некоторые соматические изменения не охватываются психической регуляцией, протекают с высокой степенью автономии или даже совершенно автономно по отношению к психическим процессам, особенно если иметь в виду сознательно-психические процессы. Все это указывает на необходимость многопланового рассмотрения проблемы психо-соматических взаимоотношений.

Прежде всего следует осмыслить следующие два аспекта психсоматической проблемы. Во-первых, каковы особенности непосредственного психического отображения внутренних состояний организма по сравнению с психическим отображением в той же форме внешних объектов; как относится содержание субъективных переживаний, вызванных внутренними соматическими изменениями в организме, к объективному содержанию этих внутренних изменений. И, во-вторых, каковы характер и механизм воздействия соматических изменений на психическую сферу и каковы характер и механизм обратных воздействий психических изменений на соматическую сферу. Попытаемся в самых общих чертах рассмотреть каждый из этих взаимосвязанных аспектов исследования психо-соматических взаимоотношений.

Выясняя особенности непосредственного психического отображения внутренних изменений в организме, мы будем иметь в виду лишь субъективно оформленное психическое отображение, отвлекаясь от анализа бессознательно-психических процессов (которые, несомненно, играют исключительно важную роль в отображении внутренних состояний организма и управлении ими; такого рода отвлечение от весьма существенного обстоятельства диктуется двумя мотивами: во-первых, подавляющей сложностью проблемы и необходимостью как-то расчленить ее, чтобы сделать возможным анализ; во-вторых, принятой нами плоскостью рассмотрения вопроса, при которой внимание акцентируется именно на субъективных проявлениях мозговой деятельности). Такой подход, как уже отмечалось, имеет достаточное основание, поскольку субъективно оформленные психические явления представляют особый тип мозговых информационных процессов, связаны со специфическим классом мозговой нейродинамической активности, отличной от того класса мозговой нейродинамической активности, которая ответственна за бессознательно-психические явления.

Субъективные явления, отображающие внутренние изменения в организме, также имеют свои нейродинамические эквиваленты типа |V| (см. §§ 17 и 18). Однако по всей вероятности эти нейродинамические эквиваленты, продуцируемые многообразными потоками интероцептивных импульсов, имеют свои существенные особенности по сравнению с нейродинамическимн системами того же типа, образованными по экстероцептивной линии. Это проявляется в отличии способа психического отображения внутренних состояний организма от способа психического отображения внешних объектов. Если во втором случае имеет место преимущественно образное отображение, то в первом — необразное отображение. Так называемые темные ощущения (по И. М. Сеченову), болевые ощущения, всевозможные чувственно-эмоциональные отображения соматических изменений в организме не являются образами в точном смысле слова. Многие субъективные переживания такого рода отображают объективные соматические изменения в чрезвычайно генерализованной форме, в которой «сняты» локальные характеристики и выражается лишь состояние организма в целом (ярким примером этого может служить чувство жажды, отображающее дошедшее до определенной степени сокращение воды в организме; как полагают некоторые авторы (см. М. В. Strauss, 1958) информация об уменьшении объема внутриклеточной и межклеточной жидкости интегрируется преимущественно на уровне гипоталамуса). Но и в том случае, когда подобные переживания отображают довольно четко локализованные соматические изменения (например, боль в области сердца), они не могут быть причислены к категории образов. Этот вид субъективных отображений правильнее было бы называть чувственными знаками, поскольку в них не воспроизводится объект в его собственных формах, а лишь содержится специализированное указание на него. Боль в области сердца не является образом определенных нейро-соматических сдвигов в тех или иных участках сердечной мышцы и т. п. Это — чувственный знак наступивших функциональных сдвигов отрицательного характера, обусловливающий в силу своей специализированной формы ту или иную щадящую реакцию организма. То же самое относится к чувству голода, тошноты, усталости и т. п., которые, будучи субъективными явлениями, находятся в определенном соответствии с объективными сдвигами во внутренней среде организма и стимулируют его целесообразные реакции.

Пристальное рассмотрение подобных фактов должно привести к выводу, что не все чувственные отображения являются образами и что необходим гносеологический анализ различных видов чувственных отображений в плане выявления характера их соответствия своим объектам (ибо в гносеологическом отношении разработка типологии отображений, типологии соответствий имеет первостепенное значение; это диктуется к тому же насущными теоретическими потребностями естественных наук и получило уже свое выражение в области математики и кибернетики). Для грубого различения крайних типов чувственных отображений допустимо использовать термины «чувственный образ» и «чувственный знак». Во всяком случае при исследовании специфики чувственного отображения процессов, происходящих во внутренней среде организма, такое различение становится крайне необходимым.

В принципе понятно, почему в ходе биологической эволюции развилось необразное отображение внутренней среды организма (на это обращает внимание П. В. Симонов (1962), подчеркивая, что не только животным, но и в большинстве случаев человеку было бы просто бесполезно иметь образы своих внутренних органов или процессов, идущих во внутренней среде организма). Целесообразность необразного отображения связана с тем, что оно сразу же выступает для организма, как правило, в специализированной мотивационной форме, т. е. в форме побуждения, потребности, стимула к определенному действию. Это во многих отношениях справедливо и для человека, хотя здесь уже единый для животного континуум «субъективное состояние-действие» в значительной степени диссоциируется и субъективное состояние, отображающее внутренние сдвиги в человеческом организме, способно либо вовсе утратить свой чисто мотивационпый характер, либо быть подавлено в качестве побуждения, выполняя свою мотивационную функцию подспудно, в общем балансе психических процессов. У человека субъективные переживания, вызванные внутренними соматическими изменениями, могут поэтому приобретать чисто «отображающий» характер, т. е. терять непосредственную связь с действием и получать многообразную мыслительную интерпретацию, которая формирует мотивы уже на уровне «произвольных» действий.

Кроме того нужно учитывать особенности человеческого способа субъективного отображения вообще (т. е. всякого сознательного акта), связанные с единством противоположных модальностей «я» и «не-я» и способностью их переменного соотнесения. Эти особенности связаны с возможностью непрестанного расширения диапазона субъективного отображения внутренней среды человеческого организма, но вместе с тем и с возможностью усиления аберраций этого отображения; достаточно указать на такой психопатологический феномен, как аутовисцероскопические галлюцинации (см. В. Г. Полтавский, 1965), при которых больные «видят» свои внутренние органы и протекающие в них процессы, а также на целый ряд других близких к ним психопатологических проявлений.

В последнее время становится особенно заметным несовершенство способа психического (субъективного) отображения внутренней среды организма у человека. Необразиое и зачастую лишь генерализованное отображение внутренней среды организма наряду со своей целесообразностью нередко обнаруживает теперь и свои отрицательные стороны. Несовершенство психического отражения внутреннего «хозяйства» организма, которое в медицинских целях пока еще с большим трудом (а в ряде случаев лишь крайне незначительно) компенсируется с помощью специальных научных методов, проявляется в том, что многие жизненно важные соматические изменения либо вовсе не отображаются в субъективной сфере, либо отображаются более или менее явно лишь тогда, когда патологические процессы и разлад гомеостазиса зашли слишком далеко (с этим связаны, в частности, трудности ранней диагностики злокачественных новообразований и т. д.).

Нужно указать также на полную недоступность для непосредственного субъективного отображения целого ряда подсистем организма и почти всех частей и узлов этих подсистем, отображение и управление которыми протекает на допсихическом уровне. Мы способны ощутить резкое усиление сердцебиения, но неспособны ощутить резкого повышения желудочной секреции. Мы ощущаем свое сердце в крайне генерализованном виде и то большей частью лишь потому, что оно обладает высокой двигательной активностью. Но мы совершенно не в состоянии ощутить сердечный клапан своего сердца или другую его анатомически определенную часть, хотя периодическая способность к такого рода отображениям была бы для некоторых из нас крайне полезной. Правда, эта способность, в свою очередь, имела бы свои отрицательные последствия, как, впрочем, каждая наша новая способность. Была ли бы такая способность в целом выгодна личности, повысила ли бы она саморегуляторное качество чоловеческого организма — это открытый вопрос. Во всяком случае, унаследованный нами биологический базис явственно вступает в противоречие с растущими социальными потребностями, и это проявляется, в частности, в недостаточно адекватном психическом отображении внутренней среды организма, что значительно затрудняет использование современных медицинских средств для эффективной борьбы со многими видами патологических процессов.

Отметим некоторые связанные с этим особенности интероцептивной сигнализации. Внутренние рецепторы не являются дистантными, они не выступают активными организаторами сигналов в такой же степени, как, например, органы зрения или слуха. Они жестко привязаны к своей соматической зоне, имеют ограниченный «кругозор», слабо коррелированы друг с другом. Выход в психическую сферу интероцептивной сигнализации от тех или иных органов, как правило, мпогофазно опосредован сложной цепью висцеральных рефлексов (висцеро-висцеральных, висцеро-вазомоторных, висцеро-секреторных и др.), что нередко приводит к возникновению крайне диффузных или ложно локализуемых ощущений. В дополнение к этому можно указать на всевозможные случаи аберрации психического отображения соматической сферы, связанные с нарушениями в области вегетативной нервной системы (см. А. М. Гринштейн, 1947; Г. Д. Лещенко, 1947; И. И. Русецкий, 1958; И. И. Шогам, 1964; Д. Г. Шеффер, 1965, и др.). Из их числа выделяются такие нарушения, при которых настойчивые жалобы больного не находят объективного подтверждения при самом тщательном обследовании; сюда относится, по всей вероятности, хорошо известный в клинике внутренних болезней и психиатрической клинике сенестопатический синдром (см. К- А. Скворцов, 1964).

Степень адекватности содержания субъективного переживания, вызванного соматическими изменениями, объективному содержанию этих изменений может определяться в большинстве случаев лишь по вероятностному принципу. Отношение симптомов субъективного плана и их объективной патологической основы носит, как правило, взаимно-многозначный характер (один и тот же симптом наблюдается при различных патологических изменениях; одно и то же патологическое изменение дает различные симптомы); оба ряда явлений коррелируются обычно на основе клинического анализа, требующего большого опыта и искусства.

До сих пор у нас шла речь о той категории соматических больных, психика которых остается в пределах нормы. При психических заболеваниях или кратковременных психотических состояниях, связанных тем не менее с церебральной патологией, характер непосредственного психического отображения внутренних соматических сдвигов существенно изменяется в сторону снижения и нарушения адекватности, что должно составить предмет специального исследования.

Второй аспект психо-соматических взаимоотношений (имеющий целью исследование принципов и механизмов воздействия психического на соматическое и, наоборот, соматического на психическое) затрагивает многие стержневые проблемы психиатрии и медицины в целом. На первом плане здесь стоят задачи изучения и лечения соматогенных психозов и так называемых психогенных соматических заболеваний. Правомерность выделения этих двух групп болезней сейчас вряд ли может подвергаться сомнению, хотя такая классификация и нарушает классические «сферы влияния», сложившиеся между разными отраслями медицины.

Весь исторический опыт медицины свидетельствует о теснейшей взаимообусловленности психической и соматической сфер как в норме, так и в патологии. Однако чрезвычайная сложность, «многослойность» каждой из этих сфер обусловливает большие теоретические трудности при попытках осмыслить и упорядочить то множество сливающихся и пересекающихся линий эмпирических корреляций, которые порождены и питаются, с одной стороны, клиническими наблюдениями, а с другой — повседневным житейским опытом. Поэтому четкое аналитическое вычленение основных плоскостей и аспектов исследования, разьятие на основные элементы эмпирически сложившихся конгломератов представляется нам сейчас первостепенной методологической задачей.

В этой связи, как нам кажется, целесообразно выделить два аналитических направления. В первом из них в качестве исходного базиса принимается соматическая феноменология, и мысль движется от нее ко всевозможным нормально-психическим и патопсихическим феноменам, т. е. корреляции устанавливаются исходя из соматического, принятого за «систему отсчета». Во втором — наоборот — в качестве исходного базиса принимается психическая (в том числе и патопсихическая) феноменология, и поиск идет от нее к установлению корреляций с соматическими факторами различного уровня и различной системности (биохимического, клеточного, органного, организменного).

Разумеется, в натуре психическое и соматическое составляют такого рода связь, для адекватной характеристики которой недостаточно использования понятий прямой и обратной связи и циклической зависимости, ибо на самом деле она сложнее и многообразнее. Но именно в силу необходимости понять эту сложность, продвигаться шаг за шагом в ее освоении, мы должны корректно упрощать ее, оставляя себе свободу маневра для последующих уточнений и интегративных преобразований. В этом отношении теоретическая работа и новые экспериментальные исследования в каждом из двух указанных направлений будут служить целям четкого и «послойного» упорядочения всего материала, относящегося к психосоматическим (или сомато-психиче-ским) корреляциям; продвижение в каждом из противоположных направлений означает постольку продвижение в направлении их слияния.

При этом установление как сомато-психических, так и психо-соматических корреляций должно выделять два аспекта из общего им фона, а именно: аспект «отображения» и аспект «действия». Под первым имеется в виду описание тех или иных соответствий между специфическими изменениями в одной сфере и определенными феноменами из другой сферы; под вторым — «механизм» воздействия специфических изменений в одной сфере на соответствующие изменения в другой сфере. Всякое «отображение» является, конечно, в рассматриваемой области результатом «действия», а «действие», в свою очередь, сопровождается «отображением». Выделение указанных аспектов призвано облегчить учет сложности реального процесса психо-соматических взаимоотношений. Акцент на первом или втором аспекте делается в зависимости от частных целей в общей познавательно-практической деятельности. Так, например, в диагностических целях может превалировать аспект «отображения»; наоборот, при разработке более эффективных лечебных мероприятий центр тяжести переносится на аспект «действия».

Исследования в сомато-психическом направлении охватывают не только те состояния личности, которые расцениваются как болезнь, но и все прочие состояния, которые можно обозначить как здоровье. Другими словами, допустимо говорить о сомато-психических (как, впрочем, и о психосоматических) корреляциях вообще. В этом плане прямое или косвенное отношение к делу имеют данные генетики, антропологии, материалы о конституциональных особенностях человека и все прочие данные, говорящие о тех или иных соматических параметрах человеческого организма (как генетически заданных, так и онтогенетически приобретенных). В определенном смысле справедливо утверждать, что соматическая оригинальность личности должна коррелироваться с психической оригинальностью личности.

В настоящее время можно считать установленным наличие сильной генетической обусловленности ряда существенных сторон психического развития личности. Генетически заданные соматические параметры личности (идентифицируемые на различных уровнях: биохимическом и морфологическом) выступают сейчас во многих исследованиях в качестве исходного пункта установления корреляций с психическими свойствами человека.

Сюда относятся, например, довольно отчетливые корреляции между нарушением обмена протеинов и слабоумием. Сейчас насчитывается более тридцати заболеваний, для которых характерна совершенно определенная связь между нарушениями обмена и олигофреническими последствиями (см. Н. Bickel, 1965; Е. Roberts, 1966, и др.). Значительный интерес представляют исследования корреляций между эндокринными и психическими нарушениями (N. Reiss, 1958; О. Bautsch et al., 1964, и др.). Существует поистине огромная литература, посвященная генетико-биохимической концепции шизофрении (см. обзорную статью И. В. Шахматовой-Павловой, 1966).'.

Надо полагать, что генетически обусловленные соматические особенности индивида, многообразно преломляясь через влияние внешних условий, в заметной степени определяют по крайней мере некоторые психологические особенности личности.

Особые задачи исследования психо-соматических взаимоотношений связаны с соматогенными психозами. Здесь возникают значительные теоретические трудности, поскольку при соматогенных психозах одной и той же этиологии наблюдается многообразие психопатологических синдромов и, наоборот, общность психопатологических синдромов при соматогенных психозах различной этиологии. Такого рода неоднозначность частично может быть объяснена за счет широкой вариативности патогенеза в рамках соматического заболевания одной и той же этиологии. Как отмечает К. А. Вангенгейм: «Полиморфизм психопатологических проявлений соматогенных психозов находится в полном соответствии со значительной сложностью патогенеза заболеваний, на основе которых они развиваются» (К. А. Вангенгейм, 1962, стр. 138).

Однако клиническая мысль настойчиво стремится выявить за всем этим чрезвычайным многообразием субъективных проявлений соматических заболеваний некоторые группы инвариантов, которые могли бы быть более или менее определенно сопоставлены с этиологическими формами, либо, в крайнем случае, с описанием соматического заболевания в плане указания на преимущественное поражение тех или иных органов или подсистем организма (имеется в виду гораздо более абстрактное в сравнении с этиологическим описание болезни, поскольку оно фиксирует, например, заболевание сердца или желудка различной этиологии). -

В этом отношении Р. А. Лурия (1944) говорит о «внутренней картине болезни», выделяя в ней сензитивный и интеллектуальный аспекты, из которых наибольшее диагностическое значение имеет первый, так как сензитивная сторона субъективных переживаний больного часто с высокой степенью достоверности указывает на специфическое следствие данного соматического заболевания; при этом Р. А. Лурия подчеркивает эффективность. выявления такого рода специфичности лишь при условии изучения личности больного.

При всей широте вариативности субъективных проявлений соматической болезни клинический анализ обнаруживает все-таки более или менее достоверные инварианты. Опираясь на большой клинический опыт, М. И. Аствацатуров приходит к выводу, что «существует известная специфичность для психических состояний, возникающих при нарушениях функций определенных висцеральных органов» (М. И. Аствацатуров, 1939, стр. 312).

Это обстоятельство подчеркивается рядом других известных клиницистов (В. М. Коган-Ясный, 1947; В. А. Гиляровский, 1947; А. Г. Галачьян, 1947; Л. Л. Рохлин, 1947; Е. К. Краснушкин, 1948, и др.). Описанные клинической медициной инварианты такого рода систематизированы под углом зрения их диагностической ценности в монографии Т. А. Невзоровой (1958). В последние годы проблему корреляций сомато-психнческого плана обсуждали А. В. Снежневский (1960), К. А. Вангенгейм (1962), М. Блейлер с соавт. (М. Bleuler et al., 1966) и другие.

Главные теоретические трудности при установлении сомато-психических корреляций в случае соматических заболеваний заключаются в чрезвычайной сложности анализа патогенетических механизмов нарушений мозговой деятельности. В идеале этот анализ должен быть доведен до нейрофизиологической (нейродинамической) интерпретации соматогенных психопатологических явлений. Стратегическая цель здесь заключается в разработке типологии нарушений деятельности головного мозга как саморегулирующейся системы, вызванных соматогенным путем. Но в то же время нейрофизиологическое (нейродинамическое) объяснение есть такой уровень объяснения, на котором снимаются различия между соматогенным и так называемым психогенным воздействиями на головной мозг, т. е. на этом уровне объяснения достигается подлинное объединение, интеграция, аналитически вычленяемых воздействий на головной мозг. Поэтому нейродинамическое объяснение (интерпретация) является также стратегической целью исследований, отправляющихся и от психологических феноменов к выявлению их соматических коррелятов. На уровне нейродинамического объяснения оба направления анализа, т. е. сомато-психическое и психо-соматическое, сливаются.

Однако на современном этапе развития науки основательная нейродинамическая интерпретация оказывается в большинстве случаев пока еще невозможной. Это обстоятельство создает главный повод для относительного обособления психо-соматических корреляций от сомато-психических. Такого рода относительное разделение направлений исследования психо-соматических взаимоотношений имеет основание и в том, что между субъективным переживанием, с одной стороны, и связанными с ним соматическими изменениями, с другой,— не существует ни изоморфизма, ни взаимооднозначного соответствия.

Следует иметь в виду и то весьма важное обстоятельство, что не только соматическая, но и психическая сфера является «многослойной» и что различные регистры психической сферы при прочих равных условиях далеко не в одинаковой степени способны вызывать изменения в соматической сфере (например, эмоции витального плана и заурядные мыслительные процессы со слабо выраженной эмоциональной окраской; в каждом данном интервале психической жизни личности указанные модальности распределены по времени, интенсивности, порядку далеко не одинаково, создавая всякий раз неповторимый содержательно-оперативный спектр).

Исследуя психо-соматические отношения, т. е. выделяя психические феномены и отыскивая затем для них соматические корреляты причинно-следственного порядка, необходимо различать соматические следствия, остающиеся в пределах нормы, и те соматические следствия, которые обычно относятся к категории патологических изменений. Прежде чем рассматривать особенности каждого из этих двух видов корреляций, попытаемся выяснить, что именно имеют в виду, когда говорят о воздействии психической сферы на соматическую, о психогенных источниках заболевания и т. п. (уточнение этого вопроса чрезвычайно важно, поскольку, в принципе, динамика субъективно переживаемого состояния личности в той или иной форме обусловлена и, в свою очередь, обусловливает непрерывно определенные соматические изменения; мы вынуждены теоретически разрывать замкнутый цикл психо-соматических изменений — только таким путем мы получаем возможность понимания существенных сторон реальной целостности, ибо понимание ее до аналитического расчленения недостижимо).

Когда говорят о воздействии психического на соматическое, то под психическим подразумевают зачастую лишь некоторые; психические состояния личности, вызывающие кратковременные; или долговременные, обратимые или необратимые сдвиги в деятельности внутренних органов и в системах метаболических процессов, которые выделяются на общем «среднем» фоне соматических изменений; сюда относятся большей частью сильные и необычные (в смысле эмоциональной насыщенности) субъективные переживания (кратковременные или длительные; причем эмоциональный знак этих субъективных состояний может быть как положительным, так и отрицательным). Эти сильные и необычные субъективные переживания представляют собой информацию, которая тем или иным путем становится достоянием личности, «усваивается» ею, включается в цикл высших информационных процессов личности, вызывая в нем существенные преобразования. Источником этой в большинстве случаев новой или весьма ценной информации могут быть непосредственно не только внешние воздействия, но и внутренние изменения, представляющие собой исключительно важные для личности результаты постоянно идущего процесса преобразования информации в головном мозгу (когда человек вдруг открыл, понял нечто очень значительное для себя, когда он мысленно восклицает «эврика!» или когда он со всей отчетливостью осознает безысходность своего положения и в нем угасает последняя надежда).

Влияние психического на соматическое, рассматриваемое в причинно-следственном плане, представляет собой, таким образом, воздействие информационных процессов высшего уровня на ^соматическую сферу. Это, несомненно, особый класс воздействий, качественно отличающийся от таких воздействий, как влияние на соматическую сферу химических вредностей, радиоактивного излучения или инфекционного агента. Здесь в полном объеме выявляется значение информации личностного уровня для всей системы человеческого организма, значение именно информации как таковой, ибо вызываемый ею эффект в соматической сфере независим от формы сигнала, несущего эту информацию (в данном случае безразлично, с помощью какого набора символов и какой именно физической природы — акустических, графических и т. п.— мы сообщаем личности весьма ценную для нее информацию; не имеют существенного значения и особенности мозгового нейродинамического оформления одной и той же информации). Но зато исключительно важно, «усвоена» ли информация личностью и в какой степени «усвоена», т. е. признана правильной, принята безраздельно или с некоторым недоверием. Эти психологические описания отображают чрезвычайно существенную сторону информационных процессов высшего уровня, ибо самая ценная информация, воспринятая, но не «усвоенная» личностью, не оказывает заметного влияния на поведение и соматическую сферу, в то время как гораздо менее ценная информация, но сразу «усвоенная», вызывает крупные сдвиги в области сердечно-сосудистой системы, нейро-эндокринных процессов и т. д. Существует, по-видимому, определенный нейродинамический механизм такого рода «усвоения» информации, и это относится не только к индивидуальному «чувству истинности» (т. е. к тем интуитивным положительным оценкам суждений, которые не требуют специальных обоснований), но и к нашему индивидуальному «чувству справедливости» и «чувству красоты». Эти нейродинамические механизмы выполняют функции отбора и санкционирования информации; они опираются на обобщенный опыт и предполагают определенный уровень активности головного мозга (в состоянии гипноза они существенно подавляются, диссоциируют, что делает возможным неадекватные внушения, «усвоение» информации с нулевой или отрицательной ценностью и наделение ее «управляющими полномочиями» по отношению к аппаратам движения и соматической сфере в целом).

Признавая воздействие психического в качестве информации на соматическое, следует уточнить, каким образом информация в ее психическом качестве способна развязывать следствия в соматической сфере. Здесь нужно выделить два типа описания причинно-следственных воздействий из психической сферы в соматическую, а именно: эмпирическое и теоретическое описание. Например, экспериментально установлено (V. Zikmund, В. Lichardus, 1962), что при гипнотическом внушении упорной жажды наблюдается повышение антидиуретической активности сыворотки крови. Констатация этого факта представляет эмпирический уровень описания, который довольствуется установлением генетической связи двух феноменов в смысле порождения одним другого. Теоретический уровень описания предполагает объяснение принципа и основного механизма этой генетической связи, т. е. в данном случае принципа действия информации и основного нейрофизиологического механизма цепи изменений, идущих от мозгового нейродинамического комплекса, эквивалентного «чувству упорной жажды» (безразлично, вызвано ли оно гипнотическим внушением или естественными интероцептивными сигналами), к вовлечению в процесс вегетативной нервной системы и далее к возникновению многоступенчатых изменений в отдельных органах и подсистемах организма, включая метаболические перестройки, конечным результатом которых явилось повышение антидиуретической активности сыворотки крови.

Эмпирическое описание опирается на непосредственные данные. Индивиду непосредственно дана лишь информация, содержание его субъективных переживаний, в то время как их нейродинамический носитель глубоко скрыт от него, не говоря уже о развязываемой им цепи нейро-соматических преобразований; поэтому человек вправе сказать, что у него «забилось сердце от радости» и т. п. Аналогичным образом поступает и врач, когда он утверждает, например, что тяжелое переживание послужило провоцирующим моментом атаки ревмокардита; здесь сформулирован, правда, уже не результат самонаблюдения, а результат клинического наблюдения с учетом данных анамнеза, но способ описания психогенных эффектов в соматической сфере остается в принципе тем же. Такое описание, оставляющее в стороне механизм действия из психической сферы в соматическую, имеет, конечно, важный смысл, но лишь в определенных целях и пределах. Нет нужды доказывать, насколько бы выиграла медицина, если бы она была в состоянии во всех необходимых случаях прослеживать этот механизм действия из психической сферы в соматическую.

Для рассмотрения психогенных эффектов в соматической сфере следует выделить их основные типы. В соответствии с проблематикой клинической медицины, медицинской психологии и психогигиены можно выделить, во-первых: те психогенные следствия в соматической сфере, которые остаются в пределах нормы, и те, которые относятся к категории патологических изменений и, во-вторых: те психогенно возникающие соматические следствия, которые расцениваются как положительные, и те, которые расцениваются как отрицательные. Каждое из этих двух подразделений, хотя и перекрещивается с другим, тем не менее представляет специфический класс явлений; взятые вместе, оба подразделения позволяют наиболее полно выявить все основные варианты психогенных соматических эффектов. Дело в том, что психогенные соматические сдвиги отрицательного характера не равнозначны патологическим изменениям, а психогенные соматические сдвиги положительного характера не равнозначны тому кругу соматических изменений, которые охватываются понятием нормы. Здесь возможны различные соотношения.

Допустимо выделить и сделать предметом специального анализа следующие варианты: 1) положительные и отрицательные психогенные соматические сдвиги в пределах здорового состояния организма (имея в виду, что накапливающиеся отрицательные соматические изменения могут привести к болезни) и 2) положительные и отрицательные психогенные соматические сдвиги в пределах болезни (имея в виду, что накапливающиеся положительные соматические изменения могут привести к выздоровлению или в существенной мере способствовать этому). Первые два варианта находятся в преимущественном ведении психогигиены. Вторые два варианта — в ведении клинической медицины, включая в нее и медицинскую психологию, поскольку она разрабатывает вопрос о способах и формах психотерапевтического воздействия. Разумеется, каждая группа вариантов не является жестко обособленной в такой же мере, в какой не являются жестко обособленными психогигиена и клиническая медицина, усиливающие в последние годы свои взаимозависимости.

Особенное внимание, как уже отмечалось, должно быть уделено исследованию психогенных соматических заболеваний. Несмотря на то, что этот класс болезней очерчен недостаточно определенно, сейчас уже нет сомнений в том, что в этиологии целого ряда заболеваний психогенные факторы играют чрезвычайно существенную, если не решающую роль. К таким заболеваниям следует отнести пептическую язву, бронхиальную астму, эссенциальную гипертонию, коронарную болезнь сердца и ряд других (в том числе кожных — см. П. Кожевников, 1961) заболеваний. Эти заболевания обычно относятся многими представителями медицины на Западе к категории психо-соматических расстройств, в этиологии которых главенствующая роль отводится «психологическому стрессу».

Не имея возможности подробно остановиться на анализе западной психосоматической медицины (это потребовало бы рассмотрения многочисленной литературы, т. е., по существу специального исследования), мы ограничимся лишь некоторыми общими замечаниями и методологическими соображениями. Западная психо-соматическая медицина не представляет собой единого направления; это, скорее, множество направлений, связанных в известной мере общностью проблематики. А постольку для так называемой психо-соматики характерна исключительная пестрота идейных, методологических и методических принципов. Однако при всей этой пестроте в психо-соматической медицине можно в первом приближении выделить две линии трактовки психогенеза соматических заболеваний. Одна из них представлена Ф. Александер (F. Alexander, 1950), акцентирующим внимание на специфических конфликтных ситуациях, которые, по его мнению, обусловливают в связи с соответственными эмоциональными реакциями специфические патологические сдвиги в определенных внутренних органах. Другая линия представлена Ф. Данбар (F. Dunbar, 1954), которая переносит акцент в понимании этиологической специфичности на «профиль личности», подчеркивая главенствующее значение типологических свойств личности, предопределяющих специфичность соматических нарушений. Обе эти линии, взятые в самых общих своих чертах, являются в известном отношении дополнительными, так как выделяют преимущественно либо роль внешних, либо роль внутренних факторов, которые в действительности диалектически взаимосвязаны.

Обычно в нашей литературе по методологическим вопросам медицины западной психо-соматике жестко противопоставляется подход, представленный кортико-висцеральной теорией К. М. Быкова и И. Т. Курцина (1960). Однако такая позиция является, на наш взгляд, весьма сомнительной и не способствует наиболее эффективному творческому продвижению в разработке проблемы психо-соматических взаимоотношений. Во-первых, теория кортико-висцеральной патологии не принесла клинической медицине сколько-нибудь значительных практических успехов (серьезные критические замечания в адрес теории кортико-висцеральной патологии выдвигались целым рядом крупных советских ученых: В. В. Парин (V. Parin, 1962); Н. М. Амосов, 1964, и другие). Во-вторых, психологически ориентированные исследования многих представителей западной психо-соматики и физиологически ориентированные исследования павловской школы в целом ряде существенных отношений являются не взаимоисключающими, а дополняющими одна другую. (Что касается тех идеалистических тенденций, которые явственно выступают в работах ряда психо-соматиков, то они в некоторых случаях могут быть легко отсечены от позитивного материала; однако большинство представителей психо-соматики, или, лучше сказать, «психо-соматического мышления» в западной медицине — этот термин мы заимствуем у С. Элхардта (S. Elhardt, 1966) — стоят на стихийно-материалистических позициях.)

В последнее время на Западе наблюдается усиливающаяся тенденция к интеграции достижений психо-соматической медицины с достижениями павловской школы и современной нейрофизиологии. Это отчетливо обнаруживается в целом ряде вышедших за последние годы обобщающих трудов, в материалах крупных симпозиумов (см. A. Bachrach (ed.), 1962; P. Aboulker, L. Chertok, M. Sapir, 1962, и др.), в работе Международного психо-соматического конгресса, состоявшегося в 1965 г. в Париже (см. S. Kratochvil, 1966). По нашему убеждению, эта тенденция является прогрессивной, так как представляет попытку разработки целостного подхода к пониманию болезни и больного; это подчеркивается рядом авторов (см. Е. D. Wittkower, L. Solyom, 1966). Разумеется, участие в такого рода интеграционных процессах предполагает тщательный критический анализ тех философских и методологических принципов, которые противоречат диалектическому материализму, и тех конкретно-научных обобщений, которые имеют слабую экспериментальную поддержку или же вовсе не выдерживают практического экзамена.

Положительной стороной исследований многих представителей «психо-соматического мышления» в медицине западных стран является тщательный учет психо-биографических особенностей личности, включая специфические черты ранних ступеней ее генезиса, т. е. учет тех фундаментальных личностных факторов, которые в существенной мере влияют на возникновение, развитие и терапию психогенных соматических заболеваний.

Психогенные влияния на соматическую сферу следует учитывать при любом заболевании в процессе его течения и исхода. Развившаяся болезнь, отображаясь в психической сфере, затрагивает и нередко видоизменяет существенные свойства личности, особенно ее эмоционально-аффективные состояния, что, в свою очередь, способно оказывать серьезное влияние на соматическую сферу. Значение «сознания собственной болезни» и «отношения к собственной болезни» в прогностическом и терапевтическом отношениях подчеркивалось многими авторами (Г. И. Россолимо, 1906; Р. А. Лурия, 1944; Л. Л. Рохлин, 1957; Н. И. Рейнвальд, 1964, и другие).

«Можно с уверенностью утверждать,— пишет Т. Я. Хвиливицкий,— что существование всякого сколько-нибудь продолжительного соматического заболевания подвергается психической переработке, осмысливанию, которое определяется личностью больного, его общественным и семейным положением, темпераментом, эмоциональным состоянием. Можно полагать, что всякое, особенно хронически протекающее, соматическое заболевание включается у человека в ту или иную психологическую структуру: она то патогенно нейтральна, то положительно влияет на течение соматической болезни или приобретает характер невротического или психопатологического образования, в которое включается соматическая болезнь» (Т. Я. Хвиливицкий, 1963, стр. 86).

Проблема личности должна занимать в медицине одно из центральных мест, как это всегда подчеркивали выдающиеся отечественные клиницисты (М. Я. Мудров, С. П. Боткин, Г. А. Захарьин, В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско и другие). Учет особенностей характера, этических и волевых качеств личности, ее интересов, профессиональных знаний, интеллектуального развития и других ее устойчивых характеристик имеет важное значение для понимания возникновения, течения и исхода соматического заболевания и выбора наиболее эффективных методов терапии. Эти вопросы довольно широко освещались как в старой литературе (см., например,.А. И. Яроцкий, 1908), так и в последние годы (К. К. Платонов, 1963, 1966; В. Н. Мясищев, 1966а, 1969; М. С. Лебединский и В. Н. Мясищев, 1966; В. М. Банщиков, В. С. Гуськов, И. Ф. Мягков, 1967, и др.).

Отметим лишь два момента, которые, на наш взгляд, являются весьма интересными с точки зрения исследований психо-соматических отношений. Основываясь на наблюдениях над больными паркинсонизмом, Э. Фюнфгельд (Е.. W. Funfgeld, 1965) приходит к выводу, что люди с более высоким интеллектом и способностями оказывают большее личностное сопротивление болезни. Ряд авторов подчёркивает тот факт, что у врачей, в общем, болезни протекают тяжеле (В. А. Гиляровский, 1947; Н.В. Эльштейн, 1961, Ю. Крелин, 1964 и другие) Это происходит, по словам Гиляровкого, от того, что «врачи учитывают всякого рода возможности, они хорошо знают общее течение болезни и, постоянно думая о ней, травмируют себя этим» (В.А. Гиляровский, 1947, стр.629).

Приведенные обобщения особенно наглядно раскрывают роль высших регистров личности в глобальном процессе саморегуляции человеческого организма. В обоих случаях речь идет о влиянии накопленной информации на текущие информационные процессы личностного уровня, которые оказывают опосредованно управляющее воздействие на соматическую сферу, причём выявляется ведущее значение семантического и прагматического аспектов информационных процессов в определении направленности соматических изменений. Это хорошо видно и на фактах повседневного опыта, демонстрирующих существунную роль для жизнедеятельностит человеческого организма таких свойств и состояний личности, которые описываются посредством термином «вера», «воля», «убежденность» и т.п. Эти факторы, представляющие высшие регистры личности, способны действовать в широчайшем диапазоне: от улучшения или ухудшнения в разной степени отдельных функций или же нарушения восстановления этих функций до хронических депрессий и общих соматических расстройств или мощного подъема эмоционального тонуса, всех жизненных сил личности и излечения от казалось бы неизлечимых болезней.

Приведем несколько показательных примеров. Вот что пишут такие строгие исследователи, как М.М. Бонгард и М.С. Смирнов, изучавшие «кожное зрение» Розы Клешовой с биофизических позиций: «После одной из серий «разоблачительных» эксперименто Р. Кулешова временно потеряла веру в свои способности, а вместе с верой и сами способности. Восстановление того и другого потребовало немалых усилий» (Бонгард и Смирнов, 1965, стр. 153). Как отмечают авторы, решающая заслуга в восстановлении веры Розы Клешовой в себя принадлежала известному советскому психологу профессору С.Г. Геллерштейну, оказавшему благотворное влияние на неё. После этого Роза снова сособна была читать кончиками пальцев, причем бегло, даже мелкий печатный шрифт.

Живительное своейство надежды достаточно хорошо известно из повседневного опыта. Оно ярко проявлялось не раз в тех случаях, когда личность попадала в совершенно невыносимые условия, как это часто бывало в период второй мировой войны.

В научной литературе описан, например, следующий факт: в фашистском концлагере с чрезвычайно высоким процентом смертности после того, как прошел слух о близком освобождении, смертность резко сократилась (Е. С. Trautman, 1964).

Идейная убежденность, мужество, высокие патриотические чувства советских людей делали их способными переносить в годы Великой Отечественной войны нечеловеческие лишения, проявлять изумительную жизнестойкость (достаточно вспомнить хотя бы подвиг последних защитников Брестской крепости или Аджимушкайских каменоломен).

Исследование психо-соматических взаимоотношений так или иначе контактирует с социально-психологической проблематикой, поскольку природа личности носит общественный характер и личность необходимо включена в определенный коллектив и свою социальную среду. Все те информационные процессы, которые протекают на уровне личности и оказывают управляющее воздействие на соматическую сферу, являются тесно связанными с информационными процессами, протекающими на уровне коллектива и общества в целом. При этом следует тщательно учитывать не только общность семантической и прагматической определенности информационных процессов, протекающих на всех указанных уровнях, но и присущие каждому из них существенные отличия.

Вполне естественно, что при решении проблем психопрофилактики и психотерапии роль социальных факторов оказывается первостепенной. Само общение врача с больным представляет собой специфическое социальное взаимодействие, при котором высказывания врача, обращенные к больному, приобретают для последнего исключительно высокую прагматическую ценность. Это обусловливает легкое «усвоение» больным информации, исходящей от врача и, следовательно, значительный эффект, вызываемый такого рода информацией в соматической сфере. Об этом свидетельствуют не только положительный опыт психотерапевтических воздействий, но и случаи ятрогенных заболеваний (анализу ятрогений посвящена большая литература: К. М. Платонов, 1962; Р. А. Лурия, 1944; А. О. Эдельштейн, 1947; N. Schipkowensky, 1965, и др.); поэтому в общении с больным врач обязан строго соблюдать, по выражению М. И. Аствацатурова, «психическую асептику». Врач должен владеть методами психотерапии и искусно использовать их в каждом конкретном случае, что предполагает понимание им индивидуальных особенностей данной личности, взятой к тому же не изолированно, а в контексте специфических для нее межчеловеческих взаимоотношений.

Не случайно, что в последние годы проблемы психотерапии все более основательно исследуются с позиций социальной психологии (см. Н. Siroky, 1966). В наше время такой подход, приобретает особенно важное значение, поскольку дает возможность координировать информационные процессы всех трех уровней (на уровне личности, коллектива и общества в целом), разрабатывать единую концепцию психогенных соматических и психических заболеваний, совмещающую в себе результаты естественнонаучного (в частности, патофизиологического) анализа с психологическим и социальным анализом. Это нашло отражение в работе Е. Ширжиштевой (Е. Syrzistova, 1966), в которой психотерапия рассматривается на фоне взаимосвязей между различными уровнями социальной организации; автор пытается выявить «патогенные механизмы», действующие на уровне социальных макроструктур, и их влияние на структуру (в информационном смысле) семьи и личности. При этом социально-историческим и социально-экономическим факторам отводится определяющая роль, а проблема психических заболеваний и их лечения рассматривается в широком социальном контексте.

Определяющая роль социальных факторов в возникновении многих психических расстройств и психогенных соматических заболеваний отчетливо показана в целом ряде исследований (см., например, Дж. Фурст, 1957; Б. Я. Смулевич, 1965; Б. Дмитриев, 1967, и др.). Достаточно привести в качестве иллюстрации следующие данные: в Соединенных Штатах насчитывается не менее трех миллионов психически неполноценных людей (A. Benton, 1965); четыре миллиона человек ежегодно лечатся в США антидепрессантами, из них 20 000 каждый год кончают жизнь самоубийством, а около двух миллионов человек один или более раз совершили суицидальную попытку (S. Kline, 1965). Американские психиатры, приводящие эти факты, ставят их в прямую связь с неблагоприятными социальными условиями.

Таким образом, проблема психосоматических взаимоотношений не может быть ограничена только рамками медико-биологических исследований.

Однако было бы неправильно вести линию на противопоставление медико-биологического и социально-психологического (и даже социально-исторического) аспектов исследования проблемы болезни. На современном этапе чрезвычайно актуальным является именно совмещение этих аспектов, разработка таких концепций, которые бы гармонически сочетали в себе естественнонаучный подход (в рамках клинической и профилактической медицины) с социально-психологическим и социально-историческим подходом. Именно эта задача образует одно из наиболее жизненно важных для человеческого общества стратегических направлений развития современной науки.