О снижении показателей смертности в результате применения инновационной фармакотерапии в онкологии

№59-1,

медицинские науки

Интегрированный подход, основанный на мониторинге общественного здоровья, прогнозе и клинико-экономической оценке инновационных медицинских технологий должен способствовать преодолению барьеров доступности медицинской помощи (наличие, приемлемость и экономическая доступность) и повышению здоровья населения. Показана взаимосвязь между рыночной обеспеченностью инновационными лекарственными препаратами и изменением показателей, которые характеризуют смертность больных онкологическими заболеваниями.

Похожие материалы

Потребность в введении инновационных медицинских технологий определяется результатами проведения надлежащего мониторинга и составления прогноза здоровья населения страны. Перечень технологий здравоохранения, которые могут быть использованы для удовлетворения этих потребностей определяет прогноз развития технологий с использованием метода «Сканирования горизонта» (рис. 1).

Для эффективного использования в здравоохранении полученной информации, необходимо пользоваться такими инструментами, как своевременная подготовка клинических рекомендаций, использование оценки технологий здравоохранения (ОТЗ) и система непрерывного медицинского образования, что постепенно внедряется в нашей стране.

Клинические рекомендации – положения, созданные для помощи врачу в принятии решений относительно врачебной тактики и использования соответствующих медицинских технологий в определенных клинических ситуациях. В таких рекомендациях прослеживается связь между каждым утверждением и научными данными, а объективные научные факты главенствуют над субъективным мнением экспертов. Клинические рекомендации являются инструментом, помогающим врачам сделать оптимальный терапевтический выбор. Использование клинических рекомендаций, разработанных на основе международных клинических исследований, входит в задачи руководителей здравоохранения, и осуществляется с помощью других формализованных документов, имеющих юридическую силу – порядков и стандартов оказания медицинской помощи [20]. Формирование прогноза, ориентированного на нужды практического здравоохранения, также позволит своевременно обеспечить доказательную базу для создания клинических рекомендаций, соответствующих требованиям ВОЗ, являющихся основой для стандартов в лечении и порядке оказания медицинской помощи.

Экономическое обоснование и возможность эффективного использования (в соответствии с клиническими рекомендациями) медицинских технологий, привязанных к клинической практике и актуальным проблемам здравоохранения, осуществляется с помощью такого инструмента, как оценка технологий здравоохранения (ОТЗ) [21]. Комплексный клинико-экономический анализ, который проведен с учетом экономических возможностей, особенностей структуры и организации здравоохранения, позволит решать актуальные задачи, которые стоят перед системой здравоохранения. Вместе с тем, определенная критика результатов применения ОТЗ в европейских странах во многом может быть объяснена недостаточным вниманием к условиям реализации медицинских технологий [22].

Предоставление информации специалистам и тесное взаимодействие с учреждениями медицинского образования позволит заблаговременно готовить специалистов с учетом прогноза динамики показателей общественного здоровья и знакомых с инновационными медицинскими технологиями, направленными на улучшение данных показателей.

Комплексный подход на основе научно-обоснованного и привязанного к нуждам практической медицины прогноза будет способствовать устранению барьеров доступности и повышению эффективности медицинской помощи. ВОЗ рассматривает доступность медицинских услуг как одну из детерминант здоровья населения [1–2]. Она включает в себя три основных компонента: наличие услуги или медицинской технологии на рынке медицинских услуг, наличие или отсутствие технологических и административных барьеров и барьеров восприятия, а также экономическая доступность, обусловленная стоимостью и экономической эффективностью [3–6]. При этом две последние составляющие появляются только при наличии первой.

Рассмотрим это положение на примере онкологической патологии, занимающей 2-е место в структуре смертности и первичной инвалидности взрослого населения. Согласно данным Международного агентства по изучению рака (IARC), на долю нашей страны в сравнении с другими европейскими странами в 2012 году пришлось 15% вновь заболевших (522 тыс. человек) и 17% смертей от онкологических заболеваний (300 тыс. человек) [7]. Продолжающийся рост распространенности некоторых типов рака и высокая неудовлетворенная потребность в медикаментах стимулируют крупнейшие научные центры и фармацевтические компании к дальнейшему поиску новых решений в терапии онкологических заболеваний, а также выведению на рынок инновационных продуктов. Разработка инновационных лекарственных препаратов оказывает наиболее существенное влияние на рынок медицинских технологий. Онкология остается крупнейшим направлением этих работ, уступая по количеству исследований лишь диабету и инфекционным заболеваниям. За последние несколько лет в международную онкологическую практику было внедрено более 20 новых препаратов [8].

Лечение любой патологии, включая онкологические заболевания, зависит от множества факторов. На результаты оказания медицинской помощи влияют методы диагностики, особенности популяции пациентов и ее неоднородность, возможность и условия оказания медицинской помощи лечебными учреждениями. Наличие зарегистрированных медицинских технологий (включая лекарственные препараты) является только одним из представленных факторов [9]. Тем не менее, в ряде работ прослеживается корреляция между наличием химиотерапевтических препаратов и эффективностью лечения онкологических больных, которая оценивается по снижению смертности, сохраненным годам жизни и снижением экономического бремени болезни, связанного с количеством госпитализаций [10–16].

Информация о количестве инновационных лекарственных препаратов получена при анализе и сравнении Государственного реестра лекарственных средств (по состоянию на 5 июля 2016 г.) и базы данных по проведенным тендерам на закупку лекарственных средств, представленной IMS Health. Соответствие показаний к применению каждого препарата и локализаций, используемых для анализа статистической отчетности, привязанной к МКБ-10 [17], определяли на информации, представленной в Инструкции по медицинскому применению и одобренной Минздравоохранения России, что позволило стандартизовать процедуру отбора. В том случае, если инструкция не позволяла четко идентифицировать локализацию в соответствии с [17], препарат исключали из анализа. Данные по заболеваемости и смертности получены из отчетов Российского Центра информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии (Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена – филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения РФ) [9, 17]. Выбор показателей эффективности противоопухолевой терапии и их оценку проводили согласно методическим рекомендациям [18]. В исследовании использовали информацию, доступную одновременно во всех указанных источниках, что и определило временные границы анализа с 2005 по 2015 г. Динамику использования лекарственных препаратов на рынке медицинских услуг РФ изучили во временном интервале с 2010 по 2015 г.

Количество препаратов с зарегистрированными показаниями по лечению злокачественных новообразований с указанной локализацией, в соответствии с МКБ-10 представлено в табл. 1. За 10 лет их число увеличилось в несколько раз. Необходимо отметить, что на практике количество препаратов для химиотерапии онкологических заболеваний, было несколько больше, чем указано в таблице, однако они не были включены в исследование, поскольку информация об их применении не позволяла их однозначно привязать к локализации заболевания в соответствии с МКБ-10.

Наиболее существенный прогресс наблюдался при лечении онкологических заболеваний гемопоэтической и лимфоидной ткани (C81-85, 88, 90-96). Если в 2005 г. показание для лечения данной нозологии имелось только у 2 лекарственных препаратов, то в 2015 г. их стало 41. Очевидно, что необходимость такого прогресса обусловлена тем фактом, что химиотерапия без других методов лечения является основным видом лечения (72,5%) для данного заболевания, в то время как при терапии других нозологий она используется реже и в комбинации с другими методами (хирургическим, лучевым) [9]. Взаимосвязь между количеством лекарственных препаратов и показателями эффективности лечения данных заболеваний (по данным МНИОИ им. П.А. Герцена) – в первый год после постановки диагноза и кумулятивным риском умереть от заболевания представлена в таблице 2. Динамика смертности в первый год после постановки диагноза злокачественного новообразования находится в обратной зависимости от количества зарегистрированных лекарственных препаратов для лечения конкретной нозологии. Корреляция снижения смертности при увеличении числа препаратов была оценена как «сильная» при 12 локализациях из 14, в одном случае – как «средняя» (пищевод, С15 по МКБ-10) и в одном случае анализ провести не удалось, поскольку отсутствовали эпидемиологические данные (почки, С64). Наиболее сильно корреляция была выражена для гемопоэтической и лимфоидной ткани (C81-85, 88, 90-96), что, возможно связано с высокой частотой назначения химиотерапии для данного заболевания, а также для трахеи, бронхов и легкого (C33, 34). Обратная корреляция статистически достоверна (р≤0,05) для всех локализаций. Кумулятивный риск умереть от заболевания также имеет отрицательную корреляцию с количеством лекарственных средств в случае 9 из
14 изученных локализаций заболевания (корреляция статистически достоверна, р≤0,05), в 3 случаях (рак шейки (С53, р ≤0,05) и тела матки (С54), рак предстательной железы (С61, р≤0,05) имеется прямая корреляция и в двух случаях отсутствие эпидемиологических данных не позволило провести такой анализ. Таким образом, показана взаимосвязь между количеством инновационных лекарственных препаратов, доступных для лечения злокачественных новообразований и эффективностью лечения, в первую очередь при снижении смертности в первый год после выявления заболевания.

Очевидно, что максимально эффективное использование любой медицинской технологии (включая лекарственные средства) возможно только при обеспечении доступности данной технологии на рынке медицинских услуг. Доступность определяется балансом между потребностью и возможностью удовлетворить эту потребность. Необходимым условием обеспечения доступности является наличие лекарственного препарата на рынке медицинских услуг (государственная регистрация) и преодоление барьеров, которым, в первую очередь, относится экономическая доступность, то есть возможность приобретения данного препарата [19]. Можно предположить, что при достижении равновесия между этими двумя переменными, такой показатель, как объем продаж лекарственного препарата, перестанет расти по сравнению с периодом, когда потребность превосходит возможность ее удовлетворить. Анализ динамики продаж трех лекарственных препаратов (Azacitidine, Bendamustine, Pemetrexed), удовлетворившим критерии включения в исследование е выявил значительного снижения роста продаж препаратов на рынке, из чего можно сделать предположение, что некоторое замедление роста продаж происходит не ранее, чем через 5 лет после их начала. Критериями включения были государственная регистрация в 2009–2010 гг. по данным Государственного реестра лекарственных средств и наличие данных о продажах в период с 2009 по 2015 г. в базе данных IMS Health.

Таким образом, показана корреляция между показателями эффективности лечения конкретных злокачественных новообразований и количеством лекарственных препаратов, присутствующих на рынке и предназначенных для лечения данных заболеваний. Анализ динамики продаж лекарственных препаратов показал, что насыщение рынка данными препаратами происходит не ранее, чем через пять лет после государственной регистрации, а, возможно, и позже. Сопоставление полученных выводов делает очевидным тот факт, что ускорение внедрения в практику здравоохранения лекарственных препаратов, прошедших государственную регистрацию, позволит повысить их доступность для пациентов и, соответственно, повысить эффективность лечения. Барьеры, замедляющие внедрение инновационных технологий на рынок медицинских услуг, кроме изученного нами влияния наличия и государственной регистрации, включают также экономическую доступность (стоимость и экономическую эффективность), приемлемость (административную, технологическую и восприятия) [20]. Очевидно, что преодоление барьеров требует затрат времени, что приводит к снижению доступности лекарственных средств и, как следствие к снижению эффективности лечения. Чем раньше начинается подготовка к преодолению барьеров, тем больше вероятность того, что они не будут препятствовать внедрению инновационной технологии.

Можно сделать следующие выводы:

Комплексный подход, основанный на мониторинге и прогнозе общественного здоровья, а также прогнозе и клинико-экономической оценке инновационных медицинских технологий будет способствовать преодолению барьеров доступности медицинской помощи (наличие, приемлемость и экономическая доступность) и повышению здоровья населения.

Существует взаимосвязь между количеством инновационных лекарственных препаратов, доступных, например, для лечения злокачественных новообразований, и эффективностью лечения, в первую очередь при снижении смертности в первый год после выявления заболевания, а также при снижении кумулятивного риска умереть от злокачественного новообразования.

Удовлетворение потребности населения в инновационных лекарственных препаратах после их государственной регистрации требует длительного времени, что снижает эффективность их применения в практическом здравоохранении.

Информационные потоки при формировании комплексного подхода для обеспечения доступности инновационных медицинских технологий.
Рисунок 1. Информационные потоки при формировании комплексного подхода для обеспечения доступности инновационных медицинских технологий.

Таблица 1. Количество лекарственных средств для лечения онкологических заболеваний.

Локализация злокачественного новообразования

Код
МКБ-10

Годы

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Пищевод

С15

0

1

1

2

3

3

3

3

3

3

3

Желудок

С16

0

2

3

4

8

8

8

8

8

8

8

Кишечник

C19-21

0

4

5

6

11

12

12

12

12

13

13

Трахея, бронхи, легкое

C33, 34

2

8

9

11

14

17

18

19

20

20

21

Кости и соединительная ткань

C40,41

1

3

3

4

5

6

6

6

6

6

6

Кожа (меланома)

C43

1

4

6

6

8

8

8

8

10

10

11

Кожа без меланомы

C44, 46.0

0

3

3

4

4

4

5

5

6

6

6

Молочная железа

C50

2

9

11

15

21

22

24

25

26

27

27

Шейка матки

C53

1

4

4

6

9

10

10

10

10

10

10

Тело матки

C54

0

4

5

7

8

8

8

8

8

8

8

Предстательная железа

C61

2

6

7

8

9

9

9

11

11

11

11

Мочевой пузырь

C67

1

4

4

5

7

7

8

9

9

9

9

Почки

C64

1

5

7

8

9

12

12

12

13

13

13

Гемопоэтическая и лимфоидная ткань

C81-85,88,
90-96

2

10

18

24

26

33

33

36

37

38

41

Таблица 2. Коэффициент корреляции между количеством зарегистрированных лекарственных препаратов для лечения онкологических заболеваний, смертностью в первый год после постановки диагноза и кумулятивным риском умереть от заболевания (риском умереть от конкретного злокачественного новообразования, в течение периода жизни, при условии отсутствия всех прочих причин смерти).

Локализация злокачественного новообразования

Код МКБ-10

Значения коэффициента корреляции Пирсона

Смертность в первый год после постановки диагноза

Кумулятивный риск умереть

Пищевод

С15

-0,650438745*

-0,69*

Желудок

С16

-0,702297519*

-0,84*

Кишечник

C19-21

-0,808277201*

-0,73*

Трахеи, бронхи, легкое

C33, 34

-0,914636087*

-0,94*

Кости и соединительная ткань

C40,41

-0,864669059*

-0,85*

Кожа (меланома)

C43

-0,890001247*

Нет данных

Кожа без меланомы

C44, 46.0

-0,730417483*

Нет данных

Молочная железа

C50

-0,921337828*

-0,66*

Шейка матки

C53

-0,890862437*

0,76*

Тело матки

C54

-0,718245326*

0,33

Предстательная железа

C61

-0,9396034*

0,93*

Мочевой пузырь

C67

-0,893732711*

-0,79*

Почки

C64

Нет данных

-0,75*

Гемопоэтическая и лимфоидная ткань

C81-85,88,90-96

-0,913272668*

-0,89*

* корреляция статистически достоверна, р ≤0,05.

Таблица 3. Динамика объема продаж препаратов, зарегистрированных в 2009–2010 гг. (% от объема продаж 2015 г.)

Препарат (МНН)

Год продаж

1

2

3

4

5

6

Azacitidine

1

13

22

37

86

100

Bendamustine

1

17

38

52

84

100

Pemetrexed

17

20

27

65

110

100

Среднее значение

6

17

29

51

93

100

Список литературы

  1. World Health Organization (WHO). Investment for health: a discussion of the role of economic and social determinants. Copenhagen, Denmark: WHO Regional Office for Europe, 2002.
  2. WHO. HIA Glossary of Terms. 2012. [cited July 2012]; http://www.who.int/hia/about/en/.
  3. Lisac M, Reimers L, Henke KD, et al. Access and choice—competition under the roof of solidarity in German health care: an analysis of health policy reforms since 2004. Health Econ Policy Law 2010; 5:31–52.
  4. Gulliford M, Figueroa-Munoz J, Morgan M, et al. What does ‘access to health care’ mean? J Health Serv Res Policy 2002; 7:186–8.
  5. Ayé R, Wyss K, Abdualimova H, et al. Illness costs to households are a key barrier to access diagnostic and treatment services for tuberculosis in Tajikistan. BMC Res Notes 2010; 3:340.
  6. McIntyre D, Thiede M, Birch S. Access as a policy-relevant concept in low- and middle-income countries. Health Econ Policy Law 2009; 4:179–93.
  7. European Journal of Cancer, 2013: 49. Заболеваемость и смертность от рака в Европе, оценка 40 стран в 2012 г. URL: http://eco.iarc.fr.
  8. Отчет Biggest launches, 2014. Biggest Launches 2014 Copyright © 2014 EP Vantage and Evaluate Ltd. C9.
  9. Состояние онкологической помощи населения России в 2015 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2015.
  10. Lichtenberg FR. The impact of pharmaceutical innovation on longevity and medical expenditure in France, 2000–2009. Econ Hum Biol. 2014; 13:107–27.
  11. Lichtenberg FR. The impact of therapeutic procedure innovation on hospital patient longevity: evidence from Western Australia, 2000–2007. Social Sci Med. 2013; 77:50–9.
  12. Lichtenberg FR, Pettersson B. The impact of pharmaceutical innovation on longevity and medical expenditure in Sweden, 1997–2010: evidence from longitudinal, disease-level data. Econo Innov New Technol. 2013;23(3):239–73.
  13. Lichtenberg FR. The effect of pharmaceutical innovation on longevity, hospitalization and medical expenditure in Turkey, 1999–2010. Health Policy. 2014; 117(3):361–73.
  14. Lichtenberg FR. The impact of pharmaceutical innovation on disability days and the use of medical services in the United States, 1997–2010. J Human Capital. 2014; 8(4).
  15. The Impact of Pharmaceutical Innovation on Premature
  16. Frank R. Lichtenberg. Mortality, Cancer Mortality, and Hospitalization in Slovenia,1997–2010 Applied Health Economics and Health Policy.
  17. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. Москва, 2017.
  18. Петрова Г.В., Грецова О.П., Каприн А.Д., Старинский В.В. Методические рекомендации «Характеристика и методы расчета медико-статистических показателей, применяемых в онкологии», Москва 2014.
  19. Polina Putrik, Sofia Ramiro, Tore K Kvien, Tuulikki Sokka, e.a. Inequities in access to biologic and synthetic DMARDs across 46 European countries. Ann Rheum Dis 2014; 73:198–206.
  20. Бубнова М.Г, Бутурина Е.К., Выгодин В.А., Колтунов И.Е. и др. Основы доказательной медицины. Учебное пособие. Москва 2010.
  21. Хабриев Р.У., Куликов А.Ю., Аринина Е.Е. Методологические основы фармакоэкономического анализа. Москва, Медицина, 2011.
  22. Brian Godman, Rickard E Malmstrom, Eduardo Diogene, Andy Gray, e.a. Are new models needed to optimize the utilization of new medicines to sustain healthcare systems? Expert Rev. Clin. Pharmacol. 8(1), 77–94 (2015).