4 М - анализ коренной причины или диаграмма «рыбьей кости»

Диаграмма Ишикавы — является одним из семи основных инструментов измерения, оценивания, контроля и улучшения качества производственных процессов, входящих в «семь инструментов контроля качества», данный инструмент используемый для анализа Феномена/Эффекта (Последствия) путем составления перечня возможных факторов (причин, подпричин) вызывающих Феномен/Эффект (последствие) и последовательно распределяя их по категориям. Данное представляет собой причинно-следственные взаимодействия.

Диаграмма 4 М (Рыбий скелет, Ишикавы, FishBone) — один из вариантов причинно-следственных диаграмм

Наиболее широко используемая техника 4 М была разработана Ишикавой — диаграмма Рыбий Скелет. Такое деление было предложено для стратификации большого количество факторов, которые использовались рабочими группами. Для классификации причин проблем Ишикава предложил, как наиболее общий метод, деление на 4 М:

1. Man — Человек,
2. Machines — Машина,
3. Materials — Материалы,
4. Methods — Методы.

Также дополнительно:

1. Mother Nature — Окружающая среда,
2. Measurement — Измерения.

Правильное выполнение 4 M анализа проводится в несколько этапов:

1. подготовить/ нарисовать диаграмму «Рыбий Скелет»,
2. написать, нарисовать (при необходимости) Эффект (Последствия), Феномен для анализа в «голове» диаграммы.
3. провести «Мозговой Штурм» (Brainstorming) для определения перечня всех возможных причин Феномена/Эффекта
4. соотнести возможные причины с соответствующей «костью» категорий М «Рыбьего скелета».
5. сфокусируйтесь на причинах, которые выбраны в соответствие с ранжированием или в соответствие с мероприятиями для верификации.
6. каждую выбранную причину проанализируйте в соответствие с инструментом 5 Почему.

Список некоторых ключевых вопросов для начала «Мозгового Штурма» и поиска коренных причин:

ЧЕЛОВЕК

1. Соблюдаются ли сотрудниками инструкции?
2. Работают ли сотрудники эффективно?
3. Заботятся ли они о возможных проблемах?
4. Есть ли у них сильное чувство ответственности?
5. Имеют ли они соответствующую квалификацию и навыки?
6. Являются ли они опытными?
7. Правильно ли они назначены для работы на этих местах?
8. Хотят ли они улучшить ситуацию?
9. Хорошие ли взаимоотношения в коллективе?
10. Сотрудники имеют соответствующее здоровье (физические способности)?

МАТЕРИАЛЫ

1. Какие есть требования по материалу?
2. Является ли количество материала правильным?
3. Является ли качество (класс) материала соответствующим?
4. Является ли брэнд материала соответствующим?
5. Материал не загрязнен? Без примесей?
6. Материал сложен в правильном количестве?
7. Не загрязняется ли материал перед/при использовании?
8. Правильно ли хранится материал перед/при использовании?
9. Правильно ли распределены материалы на месте использования?
10. Качество материалов является удовлетворительным?
11. Удобно ли их расположение на месте использования?
12. Защищены ли материалы от повреждения на месте использования/транспортировки/хранения?

МЕТОД

1. Являются ли стандарты работы/ инструкции удовлетворительными?
2. Они актуальны/обновлены?
3. Методы работы безопасны?
4. Способны ли методы работы обеспечить соответствующее качество?
5. Являются ли методы эффективными?
6. Последовательность работ удобна/ способно обеспечить качество?
7. Переход продукта удовлетворительный?
8. Температура и влажность подходящие?
9. Вентиляция и освещение соответствующие?
10. Взаимодействия между предыдущим и последующими процессами достаточны?

МАШИНЫ

1. Оборудование соответствует требованиям продукта/процесса?
2. Оборудование обеспечивает Возможности процесса (Cpk)?
3. Оборудование правильно смазывается?
4. Оборудование правильно инспектируется?
5. Оборудование без поломок и в хорошем состояние/ без остановок?
6. Оборудование способно обеспечить необходимую точность?
7. Оборудование без несвойственных шумов и др. показателей/шумов?

После проведения «Мозгового штурма» по всем потенциальным причинам и внесения их в «Рыбий скелет», мы должны определить влияние каждой потенциальной причины.

Существуют 2 варианта:

1. Ранжирование. В рамках этой задачи мы можем довериться мнениям экспертов команды. Они проставят оценки — вес каждой потенциальной причины;
2. Верификация. Проведение мероприятий для проверки каждой потенциальной причины, является ли она реальной причиной или нет.

Пример «Рыбьего Скелета» представлен на рисунке 1.

4M — Рекомендации:

1. Четкое и точное определение проблемы может облегчить быстрое и верное определение коренных причин и поможет избежать ненужную работу;
2. Правильное использование 5W1H и 5G перед началом «Мозгового Штурма» обеспечит одинаковое понимание обсуждаемой темы всеми участниками;
3. Обратите внимание, чтобы не перепутать эффект (последствия) с проблемой (СИМПТОМ-БОЛЕЗНЬ);
4. Проверьте правдоподобность потенциальных причин и исключите причины не имеющие отношения к рассматриваемой теме;
5. Лидер команды должен быть координатором при проведение «мозгового штурма»;
6. Доказательство потенциальных коренных причин должно быть выполнено непосредственно на рабочем месте согласно 5G концепции по принципу исключения. Это значит, что не нужно доказывать, что данная причина является коренной, а наоборот, что она не является ей.
7. Выявление причин — это командная работа.