Распространенность наследственных и врожденных нефропатий среди детей Андижанской области и алгоритмы их диагностики

№89-1,

медицинские науки

Актуальность данной проблемы заключается в том, что на сегодняшний день наследственные болезни почек рано приводят к развитию хронической почечной недостаточности и летальным исходам. Поэтому раннее выявление наследственных и врождённых нефропатий позволит начать терапию, возможно направленную если не на радикальное излечение, то хотя бы на улучшение качества жизни, даст возможность отдалить неминуемый летальный исход при естественном течении наследственного нефрита, с возможным излечением и врождённого нефротического синдрома.

Похожие материалы

Актуальность

Одной из сложнейших проблем детской нефрологии является проблема наследственных и врожденных нефропатий. Для наследственных нефропатий свойственна латентность, торпидность течения, поэтому специальное внимание фиксируется на тех аспектах клинического состояния, которые характерны именно для генетически детерминированных заболеваний и эмбриофетопатий [1,2,4]. В настоящее время сложной является проблема нефропатий, развивающихся при генетической предрасположенности. Наследственный нефрит по данным нефрологического отделения педиатрии и детской хирургии Минздрава Рес.Узб. по многолетним наблюдениям составляет в разные годы 6—8% от общего числа больных с патологией почек. В Ферганской долине одной из причин наследственных и врождённых нефритов являются родственные браки, наследственные заболевания у родителей, а также родственников, перенесенные инфекционные заболевания матери, а также тератогенное действие различных лекарственных препаратов в период первого триместра беременности. В основном Ферганской долине встречаются такие виды наследственных гломерулопатий, как синдром Альпорта, врождённый нефротический синдром, синдром Лоу. Актуальность данной проблемы заключается в том, что на сегодняшний день наследственные болезни почек рано приводят к развитию хронической почечной недостаточности и летальным исходам [3,6,7]. Поэтому раннее выявление наследственных и врождённых нефропатий позволит начать терапию, возможно направленную если не на радикальное излечение, то хотя бы на улучшение качества жизни, даст возможность отдалить неминуемый летальный исход при естественном течении наследственного нефрита, с возможным излечением и врождённого нефротического синдрома.

Клинические исследования показывают, что для ряда врожденных или наследственных заболеваний мочевыделительной системы характерны стигмы соединительнотканного дизэмбриогенеза, причем не только внешних, соматических, но также, в частности, органов мочевой системы, связанные с наследственной передачей болезней или состоянием, которое называют «от органа к органу». Многие исследования, проведенные нефрологами совместно с акушерами-гинекологами, показали высокую частоту развития патологии органов мочевой системы у детей, рожденных от матерей страдающих заболеваниями почек [2,4,5]. Исследователи полагают, что наследственный нефрит встречается гораздо чаще, чем диагностируется, и низкая выявляемость (15 % среди детей, 0,2 % среди взрослых) их среди нефрологических заболеваний связаны с трудностями диагностики — генеалогических методов исследования. В связи с этим в последние годы настоятельно требуется изучить генетические основы заболеваний почек, клинически выражающихся нефропатиями.

Цель исследования

Определить частоту распространенности врожденных и наследственных нефропатий среди нефрологических заболеваний и систематизировать алгоритмы для их ранней диагностики.

Материал и методы исследования

Нами проанализированы данные историй болезни больных детей с диагнозом гломерулонефрит (острый и хронический) за 2017 гг. Диагноз гломерулонефрита выставлен 168 (51,9 %) из всех госпитализированных детей (324 детей). Из них острые формы нефритов составили 130 (81 %), хронические — 38 (19 %) детей. Среди острых форм ГН нефритический вариант составил — 84 (61,8 %), нефротический вариант — 22 (16,2 %) и у 30 детей (22,1 %) диагностирован нефротический синдром с гематурией и гипертонией. Среди хронических форм ГН (32 детей) преобладали нефротические формы (65,6 %), на втором месте смешанная форма — 7 (21,4 %), у 4 детей (11,5 %) диагностирована гематурическая форма. Дети с наследственными нефритами (упорная гематурия, тугоухость, поражение глаз, нарушение функции почек хотя бы у одного члена семьи) были отобраны из числа детей с острыми гломерулонефритами (в 8 случаях) и у 4-х среди хронических форм гломерулонефритов. У последних основными клинико-биохимическими параметрами были упорная гематурия (18-20 и более эритроцитов в поле зрения, нарушение слуха и зрения и наличие аналогичных патологий в семье). Таблица 1.

Таблица 1. Структурная характеристика различных форм гломерулонефрита (по данным ОДММЦ г.Андижан)

Острый гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит

Нефротический синдром

Нефритический синдром

Нефротический синдром с гематурией и гипертонией

Нефротическая форма

Гематурическая форма

Смешанная форма

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

32

25

84

65

14

10

27

71

4

10,5

7

18,5

Общее количество детей с наследственным нефритом приходилось на все случаи острого гломерулонефрита 6,2 % и на хронические формы данного заболевания — 12,5 %. Итак наследственный нефрит наиболее часто встречается среди хронических заболеваний почек преимущественно среди больных хроническим гломерулонефритом. Таблица 2.

Таблица 2. Возрастно-половая характеристика детей с наследственным нефритом (%)

Возраст обследованных больных

Мальчики

Девочки

Всего

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

1.

1-5 лет

1

8,5

-

-

1

8,5

2.

6-10 лет

6

50

-

-

6

50

3.

11-14 лет

2

16,7

3

25

5

41,7

Всего

9

75

3

25

12

100

В таблице 1 представлена поло-возрастная характеристика обследованных детей. Как показывают данные таблицы 1 среди обследованных детей преобладают мальчики (75%), что значительно превышает (3: 1) долю девочек (25%, pt < 0,01). Наибольшее количество обследованных приходилось на возраст 6-10 лет — 6 детей (50 %) и 11-14 лет (41,7%), наименьшее на возрастной период до 5 лет (8,3 %). Преобладание доли мальчиков среди обследованных детей с наследственным нефритом в наших исследованиях указывает на сцепленность с половой Х хромосомой при рецессивном типе наследования. В качестве контрольной группы взяты 30 детей в возрасте 7-18 лет, страдающие ненаследственными формами заболеваний почек.

Методы исследования

В исследовании членов семьи больных детей нами использован комплексный подход: клинико-анамнестические, лабораторные (клинические и биохимические) и генеалогические исследования. Также проводилась воздушная и костная аудиметрия слухового порога на отечественном аудиометре. Выявление стигм дизэмбриогенеза было дополнительным опорным методом диагностики. Из общеклиническим лабораторных методов обязательным было проведение клинического анализа крови, мочи и кала. При интерпретации показателей анализа мочи проводилось типирование вариантов гематурии с помощью критериев West C.C. 1976, Bragon J. 1977 цит. По Я.Ю.Иллек и соавт. (2000), степень выраженности эритроцитурии по рекомендациям Т.В.Сергеевой (1976).

Оценка состояния сердечно-сосудистой системы проводилась путем измерения ртериального давления, расчета сердечного индекса, удельного и минутного объема сердца, ЭКГ.

Результаты исследований

В ходе проводимых исследований нами изучена структура заболеваний почек (2016-2018 гг.) по данным нефрологического отделения Областного детского многопрофильного медицинского центра (зав.отделением Султанова С.А.), что представлено в табл. 3 .

Таблица 3. Нозологическая структура заболеваний почек (% к общему числу больных)

Наименование заболеваний

2015 год

2016 год

2017 год

Всего

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

1.

Острые пиелонефриты

95

20,9

117

20,9

159

27,2

371

23,2

2.

Хронические пиелонефриты

48

10,5

77

13,8

82

14,04

207

12,9

3.

Острые гломерулонефриты

146

32,1

159

28,4

102

17,3

407

25,47

4.

Хронические гломерулонефриты

109

23,9

104

18,6

73

12,4

286

17,9

5.

Дизметаболические нефропатии

39

8,57

64

11,45

99

17,47

202

12,64

6.

Инфекции мочевых путей — циститы.

9

1,98

17

3,04

45

7,70

71

4,44

7.

Тубулопатии

1

0,22

2

0,36

1

0,17

4

0,25

8.

Врожденный нефротический синдром

2

0,44

10

1,79

9

1,54

21

1,31

9.

Хроническая почечная недостаточность

2

0,44

4

0,72

6

1,03

12

0,75

10.

Наследственный нефрит — синдром Альпорта, синдром Лоу и др.

4

0,88

5

0,89

8

1,37

17

1,06

Всего

455

100

559

100

584

100

1598

100

Как видно из данных таблицы 3, среди нефрологических больных детей, год за годом увеличивается доля детей с острыми и хроническими формами пиелонефрита, его острые формы с 20,95 в 2015 году увеличились до 27,% в 2017 году, в то же время его хронические формы от 10,5 % до 14,04 %. Общая доля пиелонефрита в структуре нефрологических заболеваний за годы исследования составила 36,1 %. Напротив, доля гломерулонефритов в структуре нефрологических заболеваний уменьшилась — острые от 32,1 % до 17,3 %, а хронические с 23,9 % до 12,4 %. Общая доля гломерулонефритов за эти годы составила 43,4 %, что превышает общую долю пиелонефритов (36,1 %, р < 0,05). Наши исследования показали, что в общей структуре нозологии заболеваний почек увеличивается и удельный вес инфекции мочевыводящих путей (от 1,98 % в 2015 году до 7,7 % в 2017 году).

Анализ данных таблицы 2 показал, что в структуре нефрологических заболеваний увеличивается и доля дисметаболических нефропатий от 8,57 % в 2015 году до 17,47 % в 2017 году, т.е. почти вдвое. Наше внимание привлекает тот факт, что дисметаболические нефропатии в наших исследованиях были обусловлены семейными, средовыми и наследственными факторами, т.е. аналогичная симптоматика отмечалась у родителей, сибсов и их можно отнести к семейным формам нефропатии. Если учесть, что многие вторичные формы пиелонефрита чаще обусловлены семейными дисметаболическими нефропатиями, то семейные или наследственно обусловленные нефропатии в нашем регионе составляют 25,2 % случаев всех заболеваний почек за истекшие годы.

Существенное значение в наших исследованиях было уделено проблеме наследственных нефритов (НН). НН диагностирован нами в том случае, если у ребенка отмечается упорная гематурия (макро- или микрогематурия) в сочетании с поражением глаз, органов слуха, а также выявлении среди членов семьи (родители, сибсы) хотя бы одного больного с заболеванием почек аналогичного генеза. Как видно из результатов наших исследований НН имеет тенденцию к увеличению (4 случая в 2015 году и 12 случаев в 2017 году). НН при тщательном планировании целенаправленного исследования, включавшего аудиометрические и генеалогические исследования диагностирован за истекшие 3 года у 18 детей., что составило 3,17 % из числа всех госпитализированных (1598 детей). Диагноз НН установлен в 8 случаях среди детей с гломерулонефритами — в 2-х случаях при их остром течении и первичном обращении, в 6 случаях хроническом течении патологии; в 4-х случаях у детей с пиелонефритом на фоне дисметаболической нефропатии, у 5 детей, госпитализированных в различных стадиях ХПН при обращения к специалистам с проблемами зрения и слуха. Последний факт говорит о запоздалой диагностике НН, их относительно скрытом дебюте, что сокращает сроки возможной консервативной терапии данной категории больных и обусловливает относительно быстрый летальный исход. Наш анализ выборки детей с НН показал, что они преимущественно состояли из сельских регионов (Шахрихан, Кургантепа) — 11, чем городских — 7. О трудностях диагностики НН свидетельстивует и то факт, что из числа детей с НН в 8 случаях они длительно (до 6 лет), наблюдались в условиях поликлиники, детских стационаров под диагнозами гломерулонефрит, нефротический синдром, вторичный пиелонефрит и инфекции мочевыводящих путей. Врачами в данных случаях не были предприняты попытки использовать дополнительные (генетические, аудиометрические) методы исследования. Возраст детей с НН был преимущественно до 8 лет (58,3 %), чем 12 лет и старше (41,7%) и среди них преобладали дети мужского пола (75%), чем девочки (25 %) и соотношение мальчиков к девочкам составило 3:1.

Таблица 4. Акушерский анамнез матерей больных детей с наследственным нефритом (%)

Перечень нозологических единиц

У матерей детей с НН n= 18

У матерей здоровых детей n= 30

Р

абс

%

Абс.

%

1.

Течение беременности:

  • гестозы беременности;
  • кровотечения в 1-й половине беременности;
  • экстрагенительные заболевания:
    • сердечно-сосудистые заболевания;
    • заболевания ЖКТ;
    • заболевания эндокринного генеза;
    • заболевания почеки мочевыводящих путей;
    • прочие: аллергологические, гематологические.

4

2

5

3

5

6

4

33,3

16,5

41,7

25,0

41,7

50,0

33,3

5

1

3

5

6

8

7

16,7

3,33

10,0

16,7

20,0

26,7

23,3

<0,01

<0,001

<0,01

<0,05

<0,01

<0,01

<0,05

2.

Течение родов:

  • дискоординированные роды;
  • слабость родовой деятельности;
  • отслойка плаценты;
  • обвитие пуповины;
  • гипоксия плода;
  • асфиксия новорожденных;
  • рождение детей с низкой массой тела (<2700 гр)

3

5

4

3

6

7

5

25,0

41,7

33,3

25,0

50,0

58,3

41,7

5

7

8

4

10

12

6

16,7

23.3

26,7

13,3

33,3

40,0

20,0

<0,05

<0,01

<0,05

<0,01

<0,05

<0,05

<0,01

Как видно из данных таблицы 4, характеристика акушерского анамнеза матерей больных детей с НН показала, что матери больных детей с НН чаще страдали токсикозами беременности, выявлены кровотечения в анамнезе; среди экстрагенитальных заболеваний чаще выявлялась патология почек и мочевыводящих путей (Р<0,01), сердечно-сосудистые заболевания — (Р<0,01), болезни эндокринного генеза (Р<0,01), чем заболевания ЖКТ и гематологического и аллергического генеза (Р<0,05).

У матерей больных детей НН роды чаще осложнялись дискоординированными родами — быстрые и стремительные (Р<0,05)., слабость родовой деятельности (Р<0,01), отслойкой нормально расположенной плаценты (Р<0,05) и обвитием пуповины (Р<0,01) и явились основанием развития у плода гипоксии (Р<0,05) и асфиксии новорожденных (Р<0,05). Среди детей с НН преобладали дети, родившиеся исходно низкой массой тела (≤ 2700 гр.) у 58,32 % детей (Р<0,01), чем дети матерей контрольной группы.

Изучение частоты перенесенных заболеваний детьми НН показало, что они относятся к группе часто болеющих детей (Р<0,01), с повторными инфекциями респираторной системы (до 4 раз в год), страдали различными формами пищевой и лекарственной аллергии (Р<0,01), в раннем детстве часто переносили (Р<0,01) кишечные инфекции (гепатит, сальмонеллезы, кишечные коли-инфекции и т.д.), у них в анамнезе высока частота перенесения вирусных инфекций — корь, краснуха и т.д. (Р<0,01).

Основными клиническими симптомами НН были симптомы интоксикации: бледность, пастозность, синюшность под глазами, быстрая утомляемость, головные боли, познабливание и т.д., что представлено на рисунке 1.

Частота некоторых клинических симптомов у больных детей с наследственным нефритом (%)
Рисунок 1. Частота некоторых клинических симптомов у больных детей с наследственным нефритом (%)

Уровень АД у больных НН составил САД (90,0±5,6 мм рт.ст.), ДАД (54,0±1,76 мм рт.ст.), у них часто выявляется артериальная гипотензия — 66,7% (Р<0,001) по сравнению с детьми контрольной группы (23,3% и 56,7%). Отечный синдром был выраженным в терминальной стадии ХПН у детей с НН. Мочевой синдром проявлялся упорной протеинурией — 3,57±0,71 % в порциях мочи и показало потерю 1,65 гр белка при общем среднем суточном диурезе у больных детей с НН (808± 69,5 мл), что свидетельствовало об умеренной степени протеинурии (0,66-3,0 г/сут). Эритроцитурия при микроскопии осадка мочи составила 3-4 неизмененных и 6-8 измененных эритроцитов, лейкоцитов 7-8 в поле зрения и эти сдвиги соответствовали умеренным формам гематурии. Удельный вес мочи больных детей с НН колебался от 1010 до 1024 и в среднем составил 1012±2,59 при рН мочи 6,2±0,14 суточной мочи. Таким образом, НН в нашем регионе протекает спреобладнием гипотензивного, отечного синдромов, чем мочевого и интоксикационного. Гематурический синдром, как показывает клиническая симптоматика НН, чаще всего обусловлен нарушением гломерулярной проницаемости и клубочковым генезом гематурии. Однако выявление нами случаев НН среди больных с пиелонефритом (4 случая) свидетельствует также о развитии интерстициального нефрита на фоне дисметаболической нефропатии и не исключает тубулярный генез гематурии из-за оксалурии, уратурии.

Для подтверждения диагноза особенно важным было выявление стигм дизэмбриогенеза. В наших исследованиях наиболее отличительными стигмами дизэмбриогенеза были гипертелоризм переносицы и сосков, из-за деформации грудной клетки (Р<0,001) (таблица 5)

Таблица 5. Частота дизэмбриогенетических стигм среди детей с наследственным нефритом (%)

Стигмы

У детей с НН (n =12)

У детей контрольной группы (n = 30)

Р

Абс.

%

Абс.

%

1.

I.Аномалии черепа (брахи- и долихоцефалия)

1

8,3

-

-

-

2.

Уплощенный затылок

2

16,7

2

6,6

< 0,01

3.

Выраженные надбровные дуги

2

16,7

1

3,3

< 0,01

1.

II.Лицо Седловидный нос, уплощенный нос

1

8,3

3

10,0

< 0,05

2.

гипертелоризм

3

25,0

1

3,3

< 0,001

3.

Эпикант

4

33,3

3

10,0

< 0,05

4.

Высокое готическое нёбо

2

16,7

1

3,3

< 0,05

5.

Аномалии расположения ушей

2

16,7

4

13,3

< 0,05

6.

Диспластический рост

1

8,3

5

16,7

< 0,05

III туловище, конечности

1.

Сандалевидная щель между 1-2 пальцами кистей и стоп

2

16,7

1

3,3

< 0,01

2.

Гипертелоризм сосков

3

15

2

6,6

< 0,001

3.

Деформация грудной клетки

4

33,3

1

3,3

< 0,001

4.

Клинодактилия

2

16,7

3

10,0

< 0,05

Как показано в литературе, характерными признаками НН являются снижение порога слуха (синдром Альпорта), что чаще всего связано с невритом слухового нерва. В наших исследованиях аудиометрические подтверждения снижения слуха — тугоухость I-II степени выявлена в 6 случаях (30 %), в 7 случаях нами выявлено клиническое снижение слуха у детей с НН, т.е. в 72 % случаях нами выявлено выявлено клиническое и инструментальное снижение слуха у детей с НН, что ближе к данным литературы — 50-60%. Надо полагать, что по мере прогрессирования болезни, с возрастом происходит увеличение числа плохослышащих детей. В 3-х случаях был подтвержден кохлеарный неврит. Интересно отметить, что частота стигм дизэмбриогенеза превалировала у детей с сидромом Альпорта и пониженным слухом.

Выводы

  1. В Андижанской области в последние годы в структуре нозологических форм заболеваний почек и мочевыводящих путей отмечается тенденция к к увеличение числа больных с инфекцией мочевыводящих путей за счет дисметаболических нефропатий семейного генеза.
  2. Частота случаев наследственного нефрита выше среди больных хроническим гломерулонефритом, чем с острым гломерулонефритом и пиелонефритом.
  3. К алгоритмам ранней диагностики среди детей с НН чаще относились сочетанное поражение органов слуха и зрения, а также выявление почечных заболеваний у нескольких членов семьи или среди родственников.
  4. Органоспецифические стигмы в виде аномалии почек и мочевых путей по сравнению с внешними соматическими стигмами чаще встречались среди больных с наследственным нефритом.
  5. Для углубленных исследований при диагностике НН среди детей необходимо включение генеалогического метода изучения наследственности.

Список литературы

  1. Таболин В.А., Ишкабулов Д.И., Тимурова Н.Ф. Семейные нефропатии с гематурией. //Проблемы биологии и медицины. 2003. № 3-1 (31), стр 66-68.
  2. Игнатова М.С, Коровина Н.А. Диагностика и лечение нефропатий у детей. – М.Геотар-Медиа, 2007. – 336 с.
  3. Gubler M.C. Diagnosis of Alport syndrome without biopsy.| // Pediatr.nephrol. – 2007. –Vol.22. – P.621-625/
  4. Barnett H.L., Schoeneman M., Bernstein J. et al. // Pediatric Kidney Disease // Ed. C.M. Edelmann. – Boston, 2009. – P.675.
  5. Bergstein J.M., Andreoli S.P. // Pediatr. Nephrol. – 1995. – Vol. 9. P. 268-271.
  6. Cameron J.S., Turner D.R., Heaton J. et al. // Amer. J.Med. - 2010. – Vol.74. - P.175-180/
  7. Miliner D.S. Morgenstern B.Z. // Pediatr. Nephrol. – 2011. – Vol. 5. P. 587-590.