До настоящего времени в качестве инструмента для диагностики метаболического синдрома (МС) официально рекомендовано использовать шесть определений, представленных различными авторитетными организациями [1, 2, 3, 4].
Однако все предложенные определения МС слишком громоздки, имеют различный набор критериев и пороговых значений, что осложняет их использование в клинической практике. Постоянные изменения критериев и применение различных подходов к диагностике влияют на показатели распространенности МС среди населения и на оценку его взаимосвязи с нежелательными исходами, что создает ряд препятствий при сопоставлении и интерпретации результатов различных исследований.
Дополнительные сложности вызывает тот факт, что некоторые определения МС более чувствительны при выявлении группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а другие — при выявлении лиц с высоким риском СД 2 типа.
В настоящее время существуют два различных подхода к изучению МС: патофизиологический и клинико-эпидемиологический, которые принципиально отличаются друг от друга (Таблица 1) [5].
Аспект | Патофизиологический | Клинико-эпидемиологический |
Термин | Синдром инсулинорезистентности | Метаболический синдром |
Цель | Разработать концептуальную основу для понимания взаимосвязи между кластерами ФР и некоторыми заболеваниями | Оценить вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний с учетом наличия кластера ФР |
Клинические цели | Информировать врачей, что пациенты с ИР имеют повышенный риск развития различных заболеваний |
|
Подходящие определения | ВОЗ, EGIR, AACE | ВОЗ, NCEP ATPIII, IDF |
Сторонники | Эндокринологи | Кардиологи, терапевты |
Методы изучения | Фундаментальная медицина, клинические исследования | Популяционные исследования |
В случае патофизиологического подхода изначально рассматривается один основополагающий фактор — инсулинорезистентность (ИР), а затем изучаются совокупности патологических изменений, в результате которых возникает множество клинических состояний.
При клинико-эпидемиологическом подходе первично рассматриваются факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и те их комбинации, которые наиболее точно предсказывают кардиоваскулярные события. В этом случае ИР может и не объяснить кластерный феномен компонентов метаболического синдрома [6, 7, 8].
Более того, во многих исследованиях такого типа именно висцеральное ожирение оказывается центральным ключевым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и рассматривается как самостоятельный ключевой компонент МС, равно как и модулятор эффектов ИР [9, 10, 11].
Следовательно, можно сделать ложный вывод о том, что высокая распространенность МС является следствием высокой распространенности ожирения, и основной терапевтической целью становится снижение у пациента массы тела [12].
При патофизиологическом подходе ожирение играет второстепенную роль в развитии МС, являясь лишь своего рода катализатором, который усиливает риск развития ассоциированных с ИР заболеваний. Адипоциты усиливают проявления МС ровно настолько, насколько можно объяснить вариабельность в распространенности синдрома вариабельностью в распространенности приверженности к физической активности (около 25%). Следует отметить, что генетические факторы в этом случае имеют намного более выраженную степень влияния на формирование метаболического синдрома, чем ожирение [13].
Многие авторы пришли к выводу, что именно «инсулинорезистентные» пациенты с ожирением имеют наиболее высокий риск развития ассоциированных с МС заболеваниями, а у «инсулиночувствительных» пациентов с ожирением этот риск сопоставим с такими же пациентами без ожирения [14].
Клинической задачей патофизиологических исследований является объяснить врачам, почему у пациента с МС может наблюдаться определенный комплекс патологических состояний.
Необходимо отметить, что пациенты с ИР и ожирением более склонны иметь повышенные уровни трансаминаз и жировой гепатоз, нарушенную толерантность к глюкозе с высоким риском развития СД 2 типа. У такого пациента чаще определяются провосполительные маркеры крови (повышение СРБ и лейкоцитоз), влияющие на развитие эндотелиальной дисфункции и сердечно-сосудистых заболеваний, а также повышен риск развития злокачественных новообразований (чаще всего гормонально-зависимых). У женщин с указанным фенотипом часто отмечаются гормональные нарушения по андрогенному типу с нерегулярным менструальным циклом и развитием СПКЯ [15].
Для того чтобы подчеркнуть патофизиологическую концепцию, многие ученые предпочитают использовать термин «синдром ИР». Однако необходимо отметить, что критерии синдрома ИР, разработанные на основе патофизиологического подхода, не дают возможность установить точный клинический диагноз и не являются «калькулятором риска» развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Клинико-эпидемиологические исследования направлены на поиск метаболических факторов риска и их сочетаний с целью прогнозирования развития в будущем сердечно-сосудистых событий. Эти предикторы и их пороговые значения определяются путем математического моделирования по данным проведенных популяционных эпидемиологических исследований. Эти исследования направлены на формирование кластеров метаболических факторов риска, которые в совокупности более информативны для прогноза сердечно-сосудистых заболеваний, чем анализ отдельных компонентов метаболического синдрома.
Главной целью клинико-эпидемиологических исследований является диагностика МС для стратификации риска развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний при долгосрочных прогнозах (>10 лет). Однако МС не является конкурентом Фраменгемской системе оценки риска, которая позволяет рассчитать общий 10-летний кардиоваскулярный риск с учетом возраста пациента [15].
Другой важный предмет дискуссии: являются ли ассоциированные с ИР заболевания компонентами МС?
С точки зрения патофизиологии, такие состояния как СПКЯ и НАЖБП представляются неотъемлемой частью клинической картины «инсулинорезистентного» пациента. При клинико-эпидемиологическом подходе и в большинстве определений МС эти состояния учитываются минимально, в связи с тем, что они плохо изучены как факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, различные подходы могут принести пользу при их взаимном рассмотрении, путем добавления новых компонентов в клиническое определение метаболического синдрома, например, адипонектин, который очень высоко коррелирует с ИР, хотя он еще не изучен как факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Одно из последних определений метаболического синдрома является объединяющим два различных подхода и дает возможность наиболее точно определять группы риска.
Измерение | Пороговое значение |
Увеличенный объем талии | Используются этнически специфичные пороговые значения Для европейских народов: Мужчины >94 см Женщины > 80 см |
Повышенные уровни триглицеридов | ≥ 1,7 ммоль/л или прием препаратов для снижения уровня ТГ* |
Сниженные уровни ХС ЛПВП | Мужчины Женщины или применение липидоснижающих препаратов* |
Повышенные уровни АД | САД ≥ 130 мм рт. ст. ДАД ≥ 85 мм рт. ст. или применение гипотензивных препаратов с установленным в анамнезе диагнозом ГБ |
Повышенные уровни глюкозы натощак | ≥ 5,6 ммоль/л или прием сахароснижающих препаратов** |
* — наиболее часто используемые группы препаратов: фибраты, никотиновая кислота; ** — большинство больных СД 2 типа имеют МС
Новое интегральное определение МС использует структуру, предложенную AHA/NHLBI, с учетом этнически специфичные пороговых значений объема талии, рекомендованных IDF для оценки выраженности абдоминального ожирения.
Однако не было найдено компромисса между Европейскими странами, которым предложено выработать свои национальные нормативы показателя объема талии для клинического использования (Таблица 2).
Предложенное интегральное определение МС объединяет патофизиологический и клинико-эпидемиологический подходы к оценке метаболических нарушений, выявляя группы пациентов с высоким риском развития СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Важной чертой представленного подхода является установление причинно-следственных связей между всеми компонентами МС наряду с отсутствием возрастного критерия в оценке риска развития СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний, что позволяет выявлять группы риска среди лиц молодого возраста и использовать комплексные программы профилактики заболеваний. Однако в систему интегральных критериев невозможно включить все имеющиеся факторы риска развития СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний, что не позволяет полностью оценить фенотип пациента и провести стандартизацию критериев МС.
Заключение
Метаболический синдром — гетерогенное состояние, образованное факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, находящимися в постоянном метаболическом и патофизиологическом взаимодействии.
Их сочетание, даже при неполной манифестации проявлений означает высокий риск развития заболеваний, обусловленных атеросклеротическим процессом. Поэтому необходимо рекомендовать проводить диагностику МС и комплексную коррекцию его выявленных составляющих в широкой медицинской практике.