Новый подход к лечению бронхиальной астмы у детей в зависимости от её формы

Актуальность

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении бронхиальной астмы у детей, вопрос остается открытым. Значительные успехи в ведении больных с бронхиальной астмой были достигнуты благодаря внедрению в клиническую практику глобальной инициативы по стратегии лечения и профилактики астмы-GINA. Несмотря на то, что в развитии бронхиальной астмы играют одинаковые предрасполагающие факторы, существуют различия в форме бронхиальной астмы.. Как известно, к предрасполагающим факторам бронхиальной астмы относятся генетическая предрасположенность, гиперреактивность бронхов и атопия (выработка иммуноглобулина Е). К причинным факторам относятся все виды аллергенов инфекционной и неинфекционной природы, а к факторам обостряющим течение бронхиальной астмы(триггеры) относят: резкий запах, холодный воздух, курение, ОРВИ, стресс и т.д. Различают атопическую форму бронхиальной астмы и неатопические формы бронхиальной астмы: аспириновая, ирритантная, дисметаболическая, астма физического напряжения, астма гастроэзофагеального рефлюкса.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 48 детей раннего возраста и 20 детей дошкольно-школьного возраста больных бронхиальной астмой. У всех детей была отягощенная наследственность по бронхиальной астме. Все дети имели проявления диатеза на 1-м году жизни. В 36,8% случаев имело место пищевая аллергия, в 17,6%-лекарственная аллергия, 12% — бытовая аллергия, 1,8%-полиноз, 20% сочетанная. Клиническая диагностика заболевания складывалась из главных компонентов клинических проявлений заболевания: свистящие хрипы, эпизоды одышки, кашель на высоте приступа и физическая нагрузка после которой усиливался кашель. Учитывая, ранний возраст детей и невозможность применения пикфлоуметрии в данной возрастной группе, мы для оценки наличия обструкции использовали тесты для выявления атопии и обнаружение аллерген специфических IgE, так как аллергическая сенсибилизация является главным фактором риска развития астмы, персистенции и тяжести. Наличие же атопического дерматита у ребенка и/или пищевой аллергии увеличивает риск сенсибилизации к ингаляционным аллергенам и может быть одним из факторов развития астмы. Эффективным методом подтверждения диагноза астмы в этой возрастной группе явилось пробное лечение бронходилятаторами короткого действия и ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС): выраженное клиническое улучшение на фоне терапии в течение 1–2 недель и ухудшение после ее прекращения, говорят в пользу диагноза «бронхиальная астма». Рентгенография грудной клетки проводилась в качестве дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и другими заболеваниями бронхолегочного аппарата.

Диагноз БА обычно основывается на жалобах, данных анамнеза, осмотра и типичных проявлениях заболевания.

К вероятным признакам бронхиальной астмы у детей раннего возраста относятся

• частые эпизоды свистящих хрипов в грудной клетке (более одного в месяц);
• кашель или хрипы, вызванные физической нагрузкой;
• кашель по ночам в отсутствие вирусной инфекции;
• отсутствие сезонных изменений хрипов, а также сохранение симптомов после трех лет.

Опыт изучения и практическое использование этих знаний и положений доказательной медицины, которые накопили ведущие специалисты при диагностике астмы у детей младших возрастных групп, оказался полезным для оценки прогноза развития БА у детей раннего возраста со свистящими хрипами. У детей в возрасте трех лет и старше сочетание свистящих хрипов с одним «большим» фактором риска (БА или экзема у родителя) или двумя-тремя «малыми» факторами риска (эозинофилия; наличие хрипов в отсутствие простудного заболевания; аллергический ринит) является предиктором развития БА в старшем возрасте.

Основной целью терапии бронхиальной астмы у детей является достижение устойчивой клинической ремиссии. Проводимое лечение при астме направлено на предупреждение возникновения острых и хронических симптомов заболевания, рецидивов болезни, побочных эффектов от применения медикаментозных средств и поддержание нормальных или близких к норме параметров функции внешнего дыхания, а также достижение надлежащего качества жизни.

Проводится ступенчатое лечение оказания неотложной помощи больным бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести и состояния компенсации. При легком течении бронхиальной астмы в качестве неотложной помощи в случае приступа рекомендовано назначение β₂-агонистов короткого действия (сальбутамол, беротек) — I ступень. При персистирующем течении бронхиальной астмы — II ступень, рекомендовано подключение ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС): беклазон, беклазон ЭКО, беклазон легкое дыхание. При среднетяжелом течении бронхиальной астмы III-ступень β₂-агонисты короткого действия заменяются на β₂-агонисты длительного действия (Сальметерол), ИГКС в виде беклазона или беклазон ЭКО, беклазон легкое дыхание; при неэффективности подключаются антилейкотриены в виде монтелукаста. При неэффективности последних, подключаются теофиллы короткого действия (теофиллин). При тяжелом течении бронхиальной астмы повторяют препараты IIIступени, но теофиллы короткого действия заменяются на теофиллы длительного действия(теопэк) и при неэффективности последних назначается преднизолон в пероральной форме коротким курсом до снятия явлений обструкции. При крайне тяжелом течении бронхиальной астмы (неконтролируемое течение) рекомендована V ступень лечения. Проводится больным бронхиальной астмы в виде внутривенных введений аминофиллина и преднизолона(дексаметазона).

Что касается лечения детей, страдающих неатопической формой бронхиальной астмы, то основным является лечение основного заболевания на фоне применения препаратов, уменьшающих гиперреактивность бронхов, что позволит уменьшить частоту приступов в данной группе детей.

При астме физического напряжения рекомендуем назначать антилейкотриены (монтелукаст или сингулон в возрастной дозировке) в сочетании с препаратом Тенотен, который будет «убирать» повышенную двигательную активность ребенка.

Хороший эффект получен при применении физиотерапевтических процедур, таких как, гальванический воротник по Щербаку или электрофорез с 3% раствором натрия бромида.

Детям с астмой гастроэзофагеального рефлюкса рекомендуем провести лечение прокинетиками (томид, итомед, мотилиум и т.д.) за 20минут до еды в течение месяца, и на ночь ингибитор протонной помпы(омепразол) на фоне немедикаментозных методов лечения (4-не): не переедать, после еды не наклоняться, после еды не поднимать тяжести, после еды не ложиться и спать на подушке.

Антибактериальную терапию в период обострения БА проводится только при присоединении инфекции.

Детям с выраженным аллергическим фоном и атопической формой бронхиальной астмы , лечение проводится на фоне антигистаминных препаратов последних поколений под контролем иммуноглобулина Е и содержания эозинофилов в крови.

Большое внимание должно уделяться

• правильному питанию ребенка с исключением продуктов, приводящих к обострению бронхиальной астмы;
• нормальному психологическому климату в семье,
• формированию положительных эмоций у ребенка
• адекватной оценке состояния,
• созданию партнерских отношений между врачом и родителями больного ребенка, врачом и больным ребенком.

В периоде ремиссии заболевания проводится санация хронических очагов инфекции и дегельминтизация.

Вывод

Таким образом, лечение бронхиальной астмы у детей может быть более успешным, и зависит от формы бронхиальной астмы, степени тяжести, компенсации, образа жизни больного и сопутствующей патологии.