Синдром крузона

№90-1,

медицинские науки

Генетические заболевания в последнее время становятся чуть ли не основной проблемой современного мира. По данным ВОЗ 6% детей на Земном шаре страдают наследственными заболеваниями. В данной статье приводится случай синдрома Крузона у девочки 4-х лет.

Похожие материалы

Актуальность

В мире отмечается значительный рост детей с генетической патологией. Генетические заболевания это болезни, которые возникают в результате различных хромосомных мутаций или наличия дефекта в генах.

Синдром Крузона — это редкое генетическое заболевание, основным проявлением которого является краниосиностоз, т.е преждевременное сращение костей черепа, ведущее к деформации мозгового и лицевого отдела черепной коробки. Впервые это состояние было описано в 1912 году французским педиатром О.Крузоном. Тип наследования — аутосомно-доминантный. Одинаково поражает как мальчиков, так и девочек.

Симптомами этого состояния являются изменение формы головы, крючковидный нос, гипоплазия средней трети лица, нарушения зрения и слуха.

Выделяют два варианта синдрома Крузона: классический и с черным акантозом.

Классический вариант синдрома Крузона обусловлен мутациями гена FGFR2, расположенного на 10 хромосоме — он кодирует аминокислотную последовательность рецептора к фактору роста фибробластов 2. Данный ген обладает значительным размером и большим количеством экзонов (более 35 мутаций), что снижает его стабильность. В основном поражает элементы скелета. Практически все дефекты гена FGFR2 относятся к миссенс-мутациям, то есть провоцируют изменение структуры кодируемого белка. Изменение конформации рецептора к фактору роста фибробластов 2 нарушает межклеточные взаимодействия в соединительных тканях черепа, главным образом костной и хрящевой. Это приводит сначала к накоплению фибробластов в области межкостных швов, а потом и к активизации процессов окостенения, что и является причиной ведущего проявления синдрома Крузона — черепного синостоза.

Причины синдрома Крузона с черным акантозом несколько иные — он вызывается мутациями гена FGFR3, локализованного на 4 хромосоме. Продуктом его экспрессии также является рецептор к фактору роста фибробластов, только 3 типа (в отличие от 2 типа, являющего продуктом гена FGFR2). Выяснено, что только одна мутация этого гена выступает причиной синдрома Крузона с характерными кожными проявлениями — Ala391Glu. Это тоже миссенс-мутация, изменяющая структуру белка-рецептора. Патогенез заболевания практически не отличается от классического варианта.

Синдром Крузона с черным акантозом характеризуется аналогичными изменениями со стороны лица и черепа. При этом некоторые исследователи отмечают, что данная форма заболевания протекает в целом тяжелее и характеризуется повышенной частотой осложнений. Так, атрезия хоан, в случае синдрома Крузона с черным акантозом регистрируется почти у половины больных. Кроме того, у пациентов наблюдаются сильно выраженные кожные нарушения — гиперкератоз (разрастание бородавок, гипертрофия кожи), усиленная пигментация в области коленных и локтевых сгибов, шеи, живота, носогубных складок, зоны вокруг глаз; невусы (родинки), часто развиваются гипертрофические слабо пигментированные рубцы и шрамы.

Клинические проявления синдрома Крузона можно заметить уже при рождении ребенка, однако наиболее выраженными они становятся на протяжении первых 3-4 лет жизни. Самым характерным симптомом заболевания является краниосиностоз, который может развиваться на венечном или стреловидном шве, прочно соединяя кости и останавливая нормальный рост головы. Сразу после рождения первые признаки синостоза могут быть стертыми, но всегда наблюдается гипертелоризм, прогнатия нижней челюсти, изменение формы носа по типу «клюва попугая», незначительный экзофтальм из-за уменьшенного размера глазниц, низкое расположение наружного слухового прохода. Иногда при синдроме Крузона выявляется синдактилия пальцев. У некоторых больных обнаруживается атрезия хоан, затрудняющая дыхание, а также гидроцефалия, еще больше осложняющая течение заболевания за счет резкого возрастания внутричерепного давления.

Особенностью синдрома Крузона является неминуемое прогрессирование заболевания, особенно в отношении формы черепа. Из-за образования прочного синостоза и продолжающегося роста размеров головного мозга форма головы изменяется, возникает брахицефалия или «башенный череп» — в зависимости от того, по какому шву произошло срастание. При пальпации очень хорошо чувствуются уплощенные края швов. Около места соединения стрелковидного и венечного швов черепа зачастую наблюдаются экзостозы. Такая деформация приводит к поражению органов зрения — сначала возникает расходящееся косоглазие, затем экзофтальм вплоть до выпадения глазных яблок из орбиты. Экзофтальм всегда является вторичным. Его развитие обусловлено уменьшением глубины орбит. Поражение зрительного нерва наблюдается у 80% пациентов. В некоторых случаях может наблюдаться эктопия зрачка, колобома радужной оболочки, эктопия хрусталика, мегалокорнеа, спонтанный вывих глазного яблока.

Нередко синдром Крузона сопровождается расстройствами слуха из-за нарушения структуры пирамиды височной кости — ее полости уменьшены в размерах, некоторые из них могут отсутствовать, нередко это приводит к полной глухоте. Изменений со стороны вестибулярной системы не обнаруживается.

Наблюдаются изменения и со стороны нервной системы это нарастающие признаки умственной отсталости (при отсутствии паллиативных мероприятий), симптомы повышения внутричерепного давления (головные боли, рвота), судорожные припадки.

Диагностика синдрома Крузона возможна на этапе пренатального развития, сразу после рождения или в первые годы жизни больного. Для этого применяются рентгенологические методы, компьютерная томография, молекулярно-генетические анализы. Вспомогательную роль в диагностике синдрома Крузона играют такие методы, как офтальмологический осмотр, исследование слуха, оценка интеллектуального и психического развития.

На рентгенографии черепа регистрируется синостоз в области венечного, стреловидного или лямбдовидного швов, возможно обнаружение экзостозов, маленькие параназальные синусы, расширение ямки гипофиза, базилярный кифоз, уплощение глазниц и пальцевые вдавления.

Томографическое исследование четко указывает на деформацию внутреннего слухового прохода. Томография височной кости обнаруживает отсутствие барабанной полости, атрезию или стеноз наружного слухового прохода, сужение и искривление воздухоносных пространств сосцевидного отростка и среднего уха, деформацию стремени, анкилоз молоточка с внешней стенкой верхнего отдела барабанной полости, недоразвитие периостальной части лабиринта.

Молекулярно-генетическая диагностика гена FGFR2 выявляет место мутации и поиск мутации Ala391Glu в гене FGFR3 при наличии кожных проявлений (гиперкератоза, бородавках, множественных родинках).

Мы наблюдали классический вариант синдрома Крузона. К нам в неврологическое отделение ОДММЦ г.Андижана поступила девочка 2013 года рождения с жалобами матери на необычный вид ребенка: пучеглазие, «некрасивую» форму головы, задержку развития, судороги.

Из анамнеза: ребенок от первой беременности, первых родов, родилась в срок с весом 4200г с оценкой по шкале Апгар 4 балла. Беременность протекала на фоне резко выраженного токсикоза в первой половине беременности, угрозы на втором месяце беременности. Мама перенесла грипп в первом и третьем триместрах беременности. Лечение не получала. Брак не родственный. Родители молодые, внешне здоровые. Родственные браки отмечены по линии отца ребенка. Наследственные заболевания отрицают. Родословную составить не удалось, родители в разводе. Состоит на учете у невропатолога с 3-х месячного возраста по поводу гидроцефального синдрома. В 1,5 года выставлен диагноз: Синдром Крузона. Из профилактических прививок получила ВГВ, БЦЖ, ОПВ (в род.доме). Девочке 4 года. Весит 12кг. Рост 82см. Окружность головы 44см. Отмечена задержка физического, нервно-психического и психомоторного развития ребенка. Начала сидеть в течение последних трех месяцев. Ходит с поддержкой. Речь отсутствует, но начала издавать звуки. Не понимает обращенную к ней речь. Пытается следить за движущимися предметами. Периодически нистагм и расходящееся косоглазие. Выраженный экзофтальм(рис.1). Веки не смыкаются. Не моргает. Со слов матери, когда «глаза устают» и во время сна девочка принимает колено-локтевое положение, уткнувшись лицом в подушку. На осмотр и звуки реагирует вяло. Не дифференцирует где свои, где чужие, но мать чувствует. Зрачки D=S, округлой формы. Движения глазных яблок безболезненное. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Глотание не нарушено. Парезов и параличей конечностей нет. Менингеальных знаков и патологических рефлексов нет. Чувствительность не нарушена. Координационные пробы провести невозможно.

Рис.1 Выраженный экзофтальм у больной М., 2013года рождения с синдромом Крузона

Кожные покровы чистые от сыпи, нет участков гиперкератоза, отсутствуют невусы, шрамы. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Костно-суставная система. Череп неправильной формы(рис.2). Затылок скошен, вытянут кверху. Выраженный экзофтальм, Уши низко посажены/ Нос маленький. Наблюдается нарушение носового дыхания. Сопит. Дышит ртом. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Язык чистый. Готическое небо. Живот мягкий, пальпаторно безболезненный. Печень и селезенка в пределах возрастной нормы.

Физиологические отправления не нарушены.

Внешние признаки синдрома Крузона у больной М., 2013 года рождения
Рисунок 2. Внешние признаки синдрома Крузона у больной М., 2013 года рождения

Девочка была обследована.

Общий анализ крови: анемия гипохромная средней степени тяжести

Общий анализ мочи: без патологических изменений

ЭКГ: Синусовый ритм правильный. Нормальное положение ЭОС.

На рентгенографии черепа регистрируется неправильная форма черепа, маленькие параназальные синусы, расширение ямки гипофиза, уплощение глазниц, пальцевые вдавления.

Компьютерная томография черепа от 20.04.2018г. Объёмных образований не выявлено. Деформация лицевого скелета. Уплощение глазниц. Экзофтальм. Орбитальный гипертелоризм. Признаки внутричерепной гипертензии.

Осмотрена следующими специалистами

  • окулистом: Глазное дно: застойные диски зрительного нерва (за счет повышения внутричерепного давления), 2-х сторонний экзофтальм, расходящиеся косоглазие, нистагм, астигматизм.
  • отоларингологом: искривление носовой перегородки слева.
  • генетиком: черепно-лицевой дизостоз.

Заключительный диагноз: Синдром Крузона с гипертензионным синдромом. Грубая задержка нервно-психического, психомоторного и физического развития.

Заключение

Уровень медицины нашего времени позволяет своевременно диагностировать генетическую патологию. Для этого необходимо усилить санитарно-просветительную работу среди населения о последствиях родственных браков, путем бесед, показа видеороликов, а также обязательный 100% скрининг перед заключением брака, и беременным женщинам для предупреждения и раннего выявления врожденной и наследственной патологии.

Список литературы

  1. Ясонов С.А. «Синдромальные краниосиностозы: основные клинические проявления и современные возможности реабилитации» Журнал «Педиатрия» 2012 с.111
  2. Козлова С.И., Демикова Н.С. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование, 2007
  3. Калинина Т.М., Ариткулова И.В. Глазные проявления у ребенка с синдромом Крузона Точка зрения Восток-Запад №1 2016 с.193-195