К вопросу о понятии качества медицинских услуг

№97-1,

юридические науки

В данной статье проводится анализ понятий «медицинская услуга», «качество медицинской помощи», а также исследуется дефинитивный аппарат данных понятийных категорий в рамках действующего законодательства. Выявлены основные причины затрудненного понимания критериев качества медицинской услуги в правоприменительной практике и проанализированы причины деструктивного отношения к понятию «безопасность» в контексте данной тематики.

Похожие материалы

Важными юридическими новеллами последних лет признано появление на уровне Федерального закона №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — ФЗ-323) объемного дефинитивного аппарата, включающего определения таких понятий, как «качество медицинской помощи», «экспертиза качества медицинской помощи», «эксперт качества медицинской помощи», а также закрепление правил проведения указанной экспертизы.

Согласно п. 21 ст. 2 ФЗ-323 качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Следует подчеркнуть, что представленные законодательные характеристики не включают центральную технологическую часть процесса оказания медицинской помощи, а лишь её начальный и завершающий этапы [2].

Между тем важно не только сделать правильный выбор метода лечения (диагностики), но, что особенно значимо, само вмешательство выполнить без погрешностей (дефектов), соблюдая порядки и стандарты, а зачастую и обеспечить надлежащее выхаживание больного, от чего будет зависеть исход и степень удовлетворенности пациента.

Не случайно рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) среди основных критериев качества медицинской помощи называют наряду с квалификацией врача соблюдение им технологии диагностики и лечения, а также удовлетворенность пациента. Аналогичное концептуальное положение было зафиксировано в решении Европейского регионального бюро (ЕРБ) ВОЗ: качественной должна считаться медицинская помощь, соответствующая стандартам медицинских технологий при отсутствии осложнений, возникших в результате лечения, и достижении удовлетворенности пациента [3].

Поэтому отсутствие в ФЗ-323 прямого указания на необходимость оценки правильности выполнения медицинского вмешательства и степени удовлетворенности пациента затрудняет понимание критериев качества и правоприменительную практику.

Поэтому целесообразно соответствующее дополнение рассматриваемого пункта статьи 2 ФЗ-323 указанными критериями. Если обратиться к нормам, связанным с качеством медицинских услуг, то очевидно, что они не образуют логически стройную систему и не отражают специфики сферы медицины.

Анализ главы 39 части 2 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее — ГК РФ) «Возмездное оказание услуг» и общих положений обязательственного права (часть 1 ГК РФ) приводит к выводу, что ГК РФ не предъявляет никаких специальных требований к субъектам, оказывающим услуги. Это порождает неясности в оценке качества услуг и ответственности исполнителя за некачественно оказанные услуги.

Ещё менее адаптированы указанные законодательные положения к медицинским услугам. Ответственность по договору возмездного оказания услуг регулируется общими нормами гражданско-правовой ответственности за нарушение обязательств. Вместе с тем в обязательственных правоотношениях о возмездном оказании медицинских услуг потребитель выступает чаще более слабой стороной в силу его меньшей осведомленности о состоянии своего организма, потребности в конкретных видах услуг, технологической стороне выполнения конкретной услуги, а значит, невозможности проконтролировать данный процесс [3].

Специальный закон «О защите прав потребителей» (далее — ЗоЗПП) дает лишь общие юридические требования к качеству услуг, в соответствии с которыми:

  • исполнитель обязан оказать услугу, качество которой соответствует договору;
  • при отсутствии в договоре условий о качестве услуги исполнитель обязан оказать услугу в соответствии с обычно предъявляемыми требованиями и пригодную для целей, для которых услуга такого рода обычно используется;
  • если законами или в установленном ими порядке предусмотрены обязательные требования к услуге, исполнитель обязан оказать услугу в соответствии с этими требованиями (ст. 4).

Здесь наиболее ярко отражена слабая адаптированность данного закона к услугам медицинского характера, в отличие от отношений в сфере остальных услуг, розничной торговли и подрядных работ.

Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями лишь упоминают о качестве медицинских услуг (пункт 27), но каких-либо требований к качеству не содержат, поэтому в текстах договоров практически всегда отсутствуют требования к качеству [1]. Законодатель не включил в дефинитивный аппарат понятие «качество медицинской услуги», исходя из предположения о близости содержания медицинской помощи и услуг.

Согласно пункту 3 статьи 2 ФЗ-323 медицинская помощь — это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Под медицинской услугой законодательно признано медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (п. 4 ст. 2 ФЗ-323).

Таким образом, законодательная категория «медицинская услуга» совпадает с понятием «медицинская помощь» по целям, но отличается по объему, имея более узкое содержание. В то же время медицинские услуги зачастую рассматриваются в качестве вида взаимоотношений по предоставлению медицинской помощи, урегулированного соглашением (договором на оказание медицинской услуги).

Данные услуги обычно оказываются на платной основе, т.е. имеет место коммерческий характер медицинской деятельности. В то же время большая формальная определенность медицинской услуги дают каждой стороне договора гарантии, как соблюдения собственных прав, так и ответственности за нарушения принятых на себя обязательств [5].

Таким образом, отсутствие в дефинитивном аппарате ст. 2 ФЗ-323 отдельного понятия «качество медицинской услуги» можно объяснить тем, что медицинская услуга законодательно признана компонентом медицинской помощи.

На основе рекомендаций ВОЗ развёрнутое (полное) определение качества медицинской помощи может быть сформулировано следующим образом: качество медицинской помощи — это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворённость пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения.

Следовало бы нормативно ввести понятие «адекватное оказание медицинской помощи», что позволило бы полно и всесторонне оценивать действия медицинских работников, выявлять как объективные, так и субъективные причины, по которым принимались конкретные решения по оказанию медицинской помощи, установить причинно-следственную связь и сформировать правовую оценку процесса оказания медицинской помощи и его результатов.

Адекватное оказание медицинской помощи может иметь и положительный, и отрицательный результат, неблагоприятный исход, обусловленный независящими от врача обстоятельствами. Отрицательный результат обычно соотносится с понятием «недостаток услуги».

Исходя из определения «недостаток услуги», данного в Законе РФ «О защите прав потребителей», недостатком медицинской услуги следует считать несоответствие действий медицинской организации целям, для которых медицинская услуга обычно используется, или целям, о которых медицинская организация была поставлена в известность пациентом при заключении договора.

Очень обстоятельно, как представляется, подошёл к определению места безопасности в медицинской услуге А. В. Тихомиров. Ученый указывает, что при оказании медицинских услуг, которые, помимо товарных характеристик, состоят в целенаправленном воздействии на здоровье в порядке оказания медицинской помощи, не очевидны не только границы безопасности, но и рубеж между безопасностью и качеством [6].

Иными словами, очень трудно разделить эти два понятия «качество медицинской услуги» и «безопасность медицинской услуги». Также А. В. Тихомиров приходит к выводу, что понятие качества не применимо к медицинской помощи — медицинская помощь обладает только характеристикой безопасности, а в свою очередь медицинская услуга в товарной части (обслуживание) характеризуется как качеством (соотносимым с ценой), так и безопасностью [6].

Таким образом, анализируя вышесказанное, можно утверждать, что медицинская услуга должна быть качественной, но она не всегда должна быть безопасной. Например, назначение онкологическому больному показанной химиотерапии может привести к тяжёлым последствия для здоровья пациента, но она является, безусловно показанной, хоть и небезопасной.

То же самое можно сказать и про различные оперативные вмешательства, которые несут в себе риск, то есть, строго говоря, не являются безопасными. Представленные положения, как законодательства Российской Федерации, так и научных работ, демонстрируют отсутствие в настоящее время единого подхода к определению безопасности медицинской услуги, а также соотнесения безопасности и качества.

Создавшееся положение негативно влияет, прежде всего, на результаты правоохранительной деятельности в рамках гражданского или уголовного производства [7].

Резюмируя вышесказанное, можно отметить следующее:

  • отсутствие в дефинитивном аппарате ст. 2 ФЗ-323 отдельного понятия «качество медицинской услуги» можно объяснить тем, что медицинская услуга законодательно признана компонентом медицинской помощи;
  • характер осуществления деятельности, направленной на профилактику, диагностику и лечение пациентов от заболеваний, позволяет утверждать, что на данном этапе развития медицинской науки пока преждевременно применять термин «безопасность» в отношении медицинской услуги;
  • для исключения правовой неопределенности в вопросах толкования целого ряда юридических норм, использующих термин «безопасность», целесообразно законодательно закрепить, что медицинская услуга не всегда может обладать качествами безопасности в полной мере.

Список литературы

  1. Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (утв. Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006) // «Собрание законодательства РФ» от 8 октября 2012 г. № 41, С. 5628.
  2. Быковская Т. Ю., Мартиросов В. Ю., Шишов М. А. О понятийном аппарате внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности // Медицинское право. 2017. № 1. С. 10-15.
  3. Ерофеев С. В., Сергеев Ю. Д., Экспертно-правовые аспекты ненадлежащего оказания медицинской помощи // Медицинское право. 2014. № 6. С. 3-8.
  4. Литовкина М. И. Безопасность медицинской деятельности в спектре конституционно-правовых норм // Актуальные проблемы российского права. 2015. № 5. С. 29-34.
  5. Тимофеев И. В. Качество медицинской помощи и безопасность пациентов. – СПб.: Изд. ДНК, 2014. 224 с.
  6. Тихомиров А. В. Проблемы правовой квалификации вреда здоровью при оказании медицинских услуг: дисс ... канд. юр. наук: 12.00.03/ М.: Академия народного хозяйства при Правительстве Российской Федерации, 2008. 165 с.
  7. Шишов М. А. Об административном контроле за медицинскими организациями // Административное право и процесс. 2016. № 4. С. 44-47.