Оценка кардиальных и экстракардиальных проявлений синдрома ранней реполяризации желудочков

№100-1,

медицинские науки

Одним из наиболее часто встречающихся нарушений ритма сердца является синдром ранней реполяризации желудочков – один из ЭКГ феноменов патогенез и клиническое значение которого постоянно привлекает внимание практических врачей, так как распространенность очень велика, встречается как у здоровых детей, так и при заболеваниях сердца.

Похожие материалы

Актуальность

На сегодняшний день в детской аритмологии остается еще много нерешенных, требующих активного участия проблем и актуальных вопросов. Возрастающий интерес к проблеме нарушений ритма сердца(НРС) объясняется тем, что в последние десятилетия отмечается неуклонное повышение удельного веса аритмий в структуре кардиологической патологии, нередко являющейся причиной смерти в детском возрасте. Как показывает опыт, широкое внедрение в кардиологическую практику электрокардиологического(особенно 24-часового ЭКГ-мониторирования), ультразвукового и других методов как неинвазивного, так и инвазивного электрофизиологического исследования сердца, интервенционных технологий, а также успехи научных исследований в области изучения патофизиологических механизмов аритмий в детском возрасте, включая изучение вегетативной регуляции сердечного ритма, значительно продвинуло вперед раннюю диагностику аритмий, что позволяет создать профилактические программы по лечению и профилактике нарушений ритма сердца у детей. Выбор методов и средств лечения нарушений ритма в детском возрасте является сложной задачей и должен проводиться с учетом их мультифакториального происхождения и сложного патофизиологического механизма. Поздняя диагностика и неадекватная оценка прогноза аритмий лежат в основе высокой заболеваемости и смертности в старших возрастах, а успех профилактических программ напрямую зависят от их ранней реализации. Одним из наиболее часто встречающихся нарушений ритма сердца является синдром ранней реполяризации желудочков(СРРЖ) — один из ЭКГ феноменов патогенез и клиническое значение которого постоянно привлекает внимание практических врачей, так как распространенность очень велика, встречается как у здоровых, так и при заболеваниях сердца, а клиническое значение остается неопределенным. Предполагается, что в основе синдрома лежат врожденные индивидуальные особенности электрофизиологических процессов в клетках сердечной мышцы, в том числе ионных механизмов, которые приводят к ранней реполяризации субэпикардиальных слоев миокарда. По исследованиям других авторов в развитии СРРЖ лежит усиление парасимпатического влияния на ритм сердца, повышенная симпатическая активность в области межжелудочковой перегородки и передней стенки левого желудочка; активность дополнительных путей проведения импульса; нарушение электрофизиологических процессов в миокардиальной клетке, приводящие к нарушению тока калия через клеточную мембрану в области верхушки и боковой стенки левого желудочка. В связи с актуальностью и сложностью диагностики нами была поставлена цель.

Цель работы

Выявить факторы риска в становлении СРРЖ, представить и провести анализ фазовых показателей электрической систолы на основании данных ЭКГ.

Материалы и методы исследования

Из общего количества ЭКГ обследования школьников 7-14лет (562), среди различных вариантов НРС, у 22 детей выявлен синдром ранней реполяризации желудочков(СРРЖ). На каждого ребенка заполнялась специально созданная анкета, в которую вносились анамнестические данные, а также данные объективного осмотра с показателями антропометрии(вес, рост, обхватные размеры с расчетом индексовых показателей). По итогам анамнеза установлено, что все дети с СРРЖ были отягощены патологическим течением беременности и родов у их матерей. Очевиден тот факт, что на формирование сердечно-сосудистой системы, в том числе, проводящей системы сердца детей на постнатальном этапе жизни, оказывает большое влияние течение интранатального периода развития, а именно, осложнения беременности и родов(поздний гестоз, угроза прерывания беременности, слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода, патология плаценты и пуповины, акушерские пособия в родах, асфиксия новорожденного). Все эти факторы риска, по-видимому, оказали определенное влияние на развитие дисбаланса функционирования симпатической и парасимпатической нервной системы. Кроме этого, у всех детей с СРРЖ выявлена высокая заболеваемость на ранних возрастных этапах фоновой патологией(36,3%), капельными инфекциями (22,7%), патологией верхних дыхательных путей вирусного и бактериального генеза(81,8%). Достаточно высокий удельный вес составили дети с хроническими очагами инфекции(90,9%). Жалобы детей с СРРЖ носили вегетативную направленность — беспокойство, раздражительность, резкая смена настроения, разнообразные нарушения сна(позднее засыпание, трудное пробуждение, ночные страхи), гипергидроз ладоней, головные боли и головокружения, снижение внимания.

При оценке физического статуса, дети были разбиты на две возрастные группы: 7-10лет и 11-14лет. Анализ расчетных показателей, в возрастной группе 7-10лет, выявил преобладание низкой массы тела, уменьшение абсолютной величины поверхности тела, индекса Пенье на фоне увеличения показателей индекса Бругша и Эрисмана. Эти данные указывают на значительную диспропорцию в развитии окружности грудной клетки по отношению к массе и росту. Антропометрические показатели у детей 11-14лет с СРРЖ отличались увеличением значений роста и уменьшением массы тела; высокими показателями общей поверхности тела и «стении». Преобладание роста снизило расчетные индексы Варги и Кетле II. Дальнейшее обследование детей с СРРЖ включал анализ интервальных и фазовых показателей, по результатам ЭКГ обследований. Синдром ранней реполяризации желудочков, несмотря, на существующие отдельные публикации в педиатрии, остается патогенетически мало изученным и не до конца разработаны ЭКГ критерии этого синдрома. В связи с этим, нами проанализированы некоторые ЭКГ параметры, в дополнение к основным существующим в литературе.

Нами установлено, что у детей с СРРЖ выявляется укорочение кардиоциклов(0,64сек+0,02), учащение частоты сердечных сокращений(ЧСС) при сравнении с нормативами здоровых детей соответствующего возраста. При этом, у детей с СРРЖ существенно укорочены интервалы P-Q (0,1сек+0,002), фактическая и долженствующая величина QRST(QRSTф 0,32сек+0,004 и QRSTд 0,312сек+0,003) и ВВОV1(0,02сек+0,001), укорочение сегмента QRS(0,07сек+0,001) и отклонение электрической оси сердца(ЭОС) вправо.

При исследовании продолжительности электрической активности (Р-Т), стабильности (Т-Р) сердца и электрической диастолы(Т-Q), выявлялось более выраженное укорочение интервала Р-Т, чем Т-Р и существенное уменьшение интервала Т-Q. Следовательно, отличительной чертой СРРЖ является то, что часть сегментов ЭКГ следует отнести к фазе реполяризации. В связи с этим, нами изучена структура реполяризации на ЭКГ: «фаза возбуждения» желудочков(Q-T1) и фаза «прекращения возбуждения» в желудочках(Т1-Т). Проведенный расчет показал укорочение сегментов Q-T1 и ST-T, при отсутствии изменений в конечной части реполяризации, т.е Т1-Т. При этом соотношение Q-T и ST-T по всей электрической систоле (Q-T1/ Q-T% и ST-T и QT1%) уменьшено, при увеличении соотношения Т1-Т/Q-T1. Такая направленность имела место и при соотношениях Q-T1 и ST-T к целому сердечному циклу. Однако, при этом доля Т1-Т в целом сердечном цикле не изменяется.

Таким образом, у детей с СРРЖ укорочен ЭКГ показатель Q-T1, состоящий из фазы деполяризации (QRS) и ранней фазы реполяризации(ST-T). что приводит к уменьшению значения Q-T1 в структуре электрической систолы(Q-T1/Q-T) и в целом сердечном цикле(Q-T1/RR%). Складывается электрофизиологическая ситуация, указывающая на то, что реполяризация начинается раньше за счет укорочения ЭКГ сегмента QRS и ранней части реполяризации (ST-T), при удлинении сегмента Т1-Т, т.е за счет поздней фазы реполяризации. Поскольку ранняя реполяризация желудочков предшествует укорочению предсердно-желудочкового проведения импульса(P-Q), а также сегмента QRS, то видимо, правы многие исследователи, которые считают СРРЖ как вариант синдрома преждевременного возбуждения желудочков, так как преждевременная деполяризация желудочков способствует и ранней реполяризации последнего. Происхождение СРРЖ эти исследователи связывают с функционированием (постнатально) дополнительного атриофасцикулярного пучка Махайма-Леви, передающего импульс из предсердий, чаще всего, на переднюю верхнюю ветвь левой ножки пучка Гиса, что вызывает сегментарное преждевременное асинхронное возбуждение желудочков.

Наша работа проведена с расчетом фазовых показателей электрической систолы и полностью совпадают с мнением этих исследователей.

Список литературы

  1. Большакова Т.Ю., Шульман В.А. О патогенезе синдрома ранней реполяризации желудочков.// Кардиология 1996, №10 с.53-57
  2. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости у детей. Под ред.М.А. Школьниковой, Д.Ф.Егорова Санкт-Петербург, 2012
  3. Егоров Д.Ф. с соавт. Правое предсердие детей с нарушениями ритма сердца. //Вестник аритмологии. – СПб., 2000. - №8.-с.82
  4. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии Москва «Мед.практика-М», 2002
  5. Федоров В.В. Аритмогенные дисплазии сердца //Мир медицины.-2000-№1-2-с.22-24