Автор этой книги – известный психиатр, бывший наш соотечественник,проживающий ныне в Израиле – сам пережил клиническую смерть,ставшую для него предметом тщательного научного анализа. После знаменитой книги Р. Муди «Жизнь после смерти» эта тема вот уже болеетридцати лет вызывает интерес широкой общественности, ей посвященозначительное число публикаций.
Уникальность книги Л. М. Литвака в том, что он исследует феномен«жизни после смерти» не просто на основе представленных в литературесвидетельств, объективных данных и наблюдений, в том числе накопленных им самим в процессе многолетней психиатрической и психоневрологической практики, но и на основе осмысления своих личных субъективныхсостояний в период клинической смерти и после выхода из нее. Последнеепредставляет исключительную ценность. Насколько мне известно, научныхпубликаций такого рода, когда автором выступает именно психиатр, перенесший клиническую смерть, нет в мировой литературе.
Работа многопланова, она охватывает основные теоретические аспекты обозначенной проблематики, ставит остро актуальные вопросы нетолько психиатрического, психологического и психоневрологического,но и философского характера. В сравнительно небольшой статье трудно рассмотреть и оценить исключительно богатый материал книги, всепоставленные в ней принципиальные вопросы и выводы. Поэтому ограничимся в основном теми из них, которые тесно связаны с актуальнойпсихологической, психофизиологической и философской тематикой.
Прежде всего, это относится к современным разработкам проблемы сознания. За последние десятилетия в философском осмыслении сознания явственно возросла роль конкретнонаучных эмпирическихданных о его структуре, функциях, оперативных возможностях. Развитие информационного общества во многом меняет и дополняет классические ракурсы философского анализа сознания. Это вызвано, конечно, и заметными успехами психологии, психофизиологии, психиатрии,лингвистики, компьютерных и когнитивных наук. Особенный интереспредставляют данные психиатрии и смежных с ней областей знания имедицинской практики. Различные патологические нарушения сознанияпозволяют увидеть те его действительные структуры и свойства, которые обычно в нормальных состояниях глубоко скрыты и потому не учитываются в философских и психологических концепциях сознания, из-зачего последние снижают свой объяснительный потенциал.
Заслугой автора является не только детальное и систематизированное описание феноменологии NDE (принятое в западной литературесокращенное обозначение того психического состояния, которое именуется «Околосмертным опытом» – «Near Death Experience»), но и егоконцептуальное объяснение, исключающее мистические толкования,столь распространенные в популярных изданиях.
Наряду с термином «NDE» автор гораздо чаще использует термин «TSC» (сокращенное обозначение «Terminal State of Consciousness» – «Терминальные состояния сознания»). Он специально не уточняетсоотношение этих терминов, употребляя их большей частью как равнозначные, хотя иногда создается впечатление, что второй из них, включаязначение первого, является все же более широким, так как охватывает не только субъективные состояния в период клинической смерти и впроцессе выхода из нее, но и ряд других субъективных феноменов, относимых к острому психозу, но не представляющих собственно состояниеклинической смерти. Впрочем, это не имеет существенного значения дляконцепции автора. На основе тщательного анализа Л. М. Литвак показывает, что TSС (в дальнейшем будем пользоваться именно этим термином) представляет собой психоз, вызванный тяжелейшей соматической патологией и, следовательно, существенным нарушением мозговой нейродинамики. Это – «психоз умирания» (здесь и далее взятое в кавычки – слова и высказывания автора настоящей книги).При этом характерные для TSС черты автор выявляет и в других видахпсихозов, в том числе среди типичных для симптоматики шизофрении, тяжелых форм алкоголизма и острых психозов иной этиологии. Как он отмечает, такое направление его исследовательской мысли было вызвано тем,что он не только пережил TSC, но и за много лет до этого, будучи молодымврачом-психиатром, перенес психоз, вызванный испытанием на себе препарата (метамизила), предназначавшегося для лечения алкоголизма, нодолжным образом не апробированного и вызывавшего сомнения (см. главу XII «Самонаблюдение в метамизиловом и атропиновом психозе», представляющую самостоятельный интерес). Сравнивая этот давний опыт сосвоими переживаниями в TSC, автор обнаружил ряд важных общих черт,что подтверждалось и самонаблюдениями других психиатров, испытавшихсостояния острого психоза. Эта общность, как он показывает в ходе тщательного анализа, обусловлена общностью неврологических нарушений.Подчеркивая принцип «единства психопатологии и неврологии», авторформулирует «парадигму острого психоза».
Общая картина острого психоза определяется следующими важнейшими чертами: 1) недифференцированный поток онирических (сновидных)переживаний, «вырывающийся из тьмы бессознательного», 2) аффективно-протопатический сдвиг с витальной депрессией и деперсонализацией, 3)блокада речи со сдвигом когнитивных процессов от понятийно-логических кобразным, влекущим нарушение образования представлений и понятий.
Эта парадигма может служить исходным пунктом для понимания затяжных и хронических психозов, поскольку всякий психоз есть выражениепатологических изменений в организме человека, которые, как к своемупределу, приближаются к терминальному состоянию, независимо от того,завершается ли оно биологической смертью, клинической смертью иливыздоровлением. Понятие предельности позволяет концептуально представить целиком, во всех фазах патологический процесс и его психопатологическое выражение. Тем самым процесс умирания («танатогенез»)позволяет более глубоко осмыслить проблему психоза в плане патологического регресса психики, подойти к ней с эволюционных позиций. Этопредставляет значительный интерес, так как позволяет уяснить рольдревних, глубинных пластов психики в структуре сознания, прежде всего протопатической чувствительности, которая, выступая в качестве первичной формы психики, объединяет в себе чувства боли и страха (в отличие от филогенетически более поздней гностической чувствительности,в которой на первый план выходит уже не аффективная, а когнитивнаяфункция).
Л. М. Литвак прослеживает последовательные фазы регреса психикив TSC вплоть до «филогенетического нуля» и ее последующее восстановление, воспроизводящее в общих чертах этапы развития психики в филогенезе и онтогенезе (в этом плане рассматриваются особенности психикиживотных и развития ее у ребенка – см. гл. VIII и др.).
Автор выделяет и детально описывает основные стадии TSC, их содержание, структурные и динамические особенности, опираясь преждевсего на свои самонаблюдения, но используя также и другие материалы,в том числе объективные неврологические данные. Думаю, это самоеподробное и лучшее в профессиональном отношении описание феномена «околосмертного опыта» в мировой научной литературе.
Надо заметить, что этот феномен встречается примерно лишь в15–18 процентах случаев среди перенесших клиническую смерть илиблизкие к ней экстремальные состояния, остальные же не испытывалив этих состояниях каких-либо субъективных переживаний или, по крайней мере, не могли хотя бы что-то о них рассказать. Имеющиеся же сообщения, как правило, фрагментарны, слишком эмоциональны, несутгруз последующих интерпретаций, которые способствуют их мистическим толкованиям. Наиболее интригующие сообщения, используемыедля такого рода толкований (пребывание как бы вне собственного тела,движение сквозь темное пространство, будто через туннель, в конце которого яркий свет, общение с «образом света», пребывание на границе«этого» и «того» мира, эйфорические и экстатические переживания идр.) получают в работе автора убедительное объяснение как результатпсихопатологического процесса. Более того, он специально сопоставляет ряд мистических переживаний с переживаниями в остром психозеи выявляет их общность, что позволяет лучше объяснить склонность кмистическим истолкованиям «околосмертного опыта».
В книге Л. М. Литвака феноменология TSC представлена в системно-аналитическом виде, что имеет большое значение не только для психиатрии и ряда других областей медицины, но также для психологии ифилософии.
Но здесь обычно возникает вопрос о достоверности описаний, основанных на самонаблюдении. Ведь они представляют собой утвержденияот первого лица, которые в большинстве своем недоступны проверкеобъективными методами – в отличие от утверждений от третьего лица(вокруг этого давно ломают копья представители аналитической философии и «объективистской» психологии). Заслуга автора в том, что онне только обосновывает, но и демонстрирует первостепенное значениедля психиатрии квалифицированных самонаблюдений.
Попытки дискредитировать данные самонаблюдения перечеркивают возможность познания субъективной реальности вообще, а тем самым исследования человеческих проблем, т.е. ведут к абсурду. Явлениясубъективной реальности – исходная форма всякого знания, и для того,чтобы утверждать нечто от третьего лица, мы должны утверждать это отпервого лица (вначале для себя, а затем для других, стремясь придатьданному утверждению интерсубъективный статус). Другого не бывает! Вравной мере это относится к описанию и внешней реальности и «внутренней», субъективной реальности.
Разумеется, существуют серьезные гносеологические проблемы,касающиеся адекватности отображения собственных явлений субъективной реальности, интерсубъективного статуса отчетов от первого лица, верификации данных самонаблюдения, различных уровней испособов рефлексии собственных субъективных переживаний и др. Неимея возможности останавливаться здесь на этих вопросах (они подробно обсуждались в моей статье «Гносеология субъективной реальности»)следует лишь подчеркнуть, что эта проблематика чрезвычайно актуальна для современной гносеологии, призванной давать ответы на вызовыинформационного общества. И для ее разработки важное значение имеют результаты конкретных исследований психики человека, что в полноймере относится к содержанию обсуждаемой книги.
Значительный интерес для разработки проблемы сознания представляет рассмотрение автором форм дезинтеграции базисной структуры субъективной реальности, представляющей динамическое единствопротивоположных модальностей «Я» и «не-Я». В пике TSC (2-я стадия,по автору) «Я» и «не-Я» как бы слиты, в дальнейшем, при онейроидных (сновидных) состояниях происходит их некоторая дифференциация,хотя границы между ними остаются крайне размытыми, и еще позже этиграницы становятся более четкими, но адекватное содержание модальности «Я» и модальности «не-Я» нарушается. Это находит выражение всостояниях деперсонализации и дереализации, которые обусловливаютдруг друга, что указывает на скрытую в норме фундаментальную зависимость адекватного отображения внешних объектов и ситуаций от адекватного отображения внутренних процессов в организме.
Именно патологические нарушения отображений многообразных внутренних процессов в организме, их координаций и интеграцийопределяют дереализацию собственной телесной целостности, феномены «двойника», «фантома ампутированных», различные «расщепления», нарушения «схемы тела», дисморфофобии (искаженноеотображение частей собственного тела и его общего восприятия), ав итоге те или иные проявления деперсонализации. Другими словами, патологические нарушения того, что автор называет «внутренним пространством», приводят к дезинтеграции целостной структурысубъективной реальности личности, олицетворяемой нашим «Я». «ВTSC, – пишет Л.М. Литвак, – главным становится не столько нарушение восприятия внешнего пространства (оно погружено в онирический поток), сколько внутреннего, телесного, изменяющего спомощью иррациональных интерпретаций самосознание, в которомсоздается психический автоматизм».
Развиваемое в книге представление о «внутреннем пространстве»(которое в норме как бы «незаметно») – существенный аспект понимания динамической структуры субъективной реальности. Возражая Канту(хотя в данном контексте это, может быть, не вполне уместно), автор утверждает, что пространство не априорно, а апостериорно, складываетсяв младенчестве и дезинтегрируется в танатогенезе и что оно содержит всебе (это очень важно!) «еще и внутренние пространства интеро- и проприоцепций, сердца и тела, становящиеся заметными в TSC» .
Много внимания уделяется в книге когнитивным аспектам психики,вопросам нарушения мыслительного процесса и чувственных отображений. Особенно интересны для философа и психолога, занимающегосяэпистемологической проблематикой, материалы, в которых речь идето механизмах оценки и контроля восприятий и мыслей, об интуитивноиспользуемых критериях реальности. Это относится не только к отображению внешних объектов и собственной телесности, но в то жевремя и к отображению самих явлений субъективной реальности,в которых отображаются эти объекты. Последнее чаще всего ускользает из поля зрения эпистемологии или выносится за скобки, как вопрос, неимеющий якобы прямого отношения к адекватности отображения, истинности, правильности и т.п.
Между тем всякое явление субъективной реальности, протекающее в определенном интервале, несет не только отображениенекоторого объекта, переживание некоторого «содержания», нои отображение самого себя. Таково кардинальное свойство всякого сознаваемого состояния (независимо от его степени), в частности всякогокогнитивного акта. Однако эта существенная сторона когнитивного акта остается большей частью в тени нашего эмпирическогои теоретического внимания. Она выходит на первый план в условияхпсихопатологии. Анализ TSC под углом «парадигмы острого психоза»ярко демонстрирует не только наличие этого свойства самоотображенияи последствия его нарушения, но и сложную структуру процесса этогосамоотображения, включающего его саморегуляцию.
Здесь нет возможности представить в систематическом виде различные уровни указанного самоотображения и его функции, тем более,что этот вопрос недостаточно разработан и требует специальных исследований. Поэтому ограничимся лишь некоторыми, которые хорошоиллюстрируются материалами книги. Естественно, когда речь идет о самоотображении, то предполагается, что этот процесс содержит оценкурезультата и, следовательно, соответствующие критерии, позволяющиеразличать «полезное» и «вредное», «правильное» и «неправильное»,«истинное» и «ложное» и т.п.
Простейшим примером самоотображения (хотя этот процесс вдействительности является очень сложным и реализуется на высокомуровне) является санкционирование принадлежности переживаемого явления субъективной реальности моему Я. В норме это настолько естественно, что, как правило, «незаметно». При некоторыхпатологических нарушениях наступает агнозия принадлежности собственных явлений субъективной реальности (в случае аутоперсонагнозии, различных форм деперсонализации). Больному кажется, что егосубъективные переживания принадлежат другому или навязаны другим (психический автоматизм). Однако во многих подобных случаях, атакже при ряде других серьезных патологических нарушений больнойотдает себе отчет в ненормальности своего состояния, и это вызывает унего сильную аффективную реакцию и вместе с тем стремление как-то понять свое изменившееся состояние. Но это как раз и свидетельствует о сохранении критериев «правильного» и «неправильного» и их активности, т.е. некоторого высшего уровня контроля и саморегуляции.
Эту способность Л.М. Литвак называет «сторожевым механизмом», подчеркивая его чрезвычайную устойчивость в условиях тяжелейших психопатологических нарушений, при которых «тенденцияк самоконтролю, хотя бы в самом несовершенном виде, не прерывалась». Он прямо заявляет, что эта исключительная устойчивость неимеет научного объяснения, «непонятна».
Действительно, здесь затронута глубокая проблема. В общих чертахможно предположить следующее. Психика возникла в эволюции как эффективное средство управления усложняющимся организмом, умножающим свои двигательные функции и число своих самоорганизующихсяподсистем, начиная от отдельных клеток и выше (сохранявших свои специфические программы жизнедеятельности). Появилась необходимостьподдержания и укрепления целостности организма, которая требовалаоптимального соотношения централизации и автономизации в процессах управления. Психика, психическая регуляция (находка эволюции!) истала способом решения этой задачи.
Главная функция психического управления – сохранение целостностии, следовательно, жизнестойкости сложной биологической системы (организация ее поведения, нахождения способов сохранения жизни в экстремальных ситуациях, экстренная мобилизация энергетических и иныхресурсов и т.д.). Поэтому «сторожевой механизм» столь же древен, как ипсихика, выражает суть психического управления (несмотря на его модификации в ходе эволюции и в антропогенезе), действует до тех пор, покасуществует психика, даже в условиях ее тяжелейших нарушений, вплотьдо самой смерти. И этим определяется его чрезвычайная устойчивость.
Важные стимулы для эпистемологических размышлений содержатматериалы книги, которые касаются различных агнозий (нарушений узнавания предметов и ситуаций), галлюцинаций и иллюзий, интерсомний(состояний, промежуточных между сном и бодрствованием), «онирических дисгностических предвосприятий»; потока плохо оформленных образов, часто лишенных цветности, деиконизации (распада чувственногообраза), невозможности образования представлений при наличии восприятий, нарушения константности, инвариантности и проективностизрительных образов.
Эти материалы позволяют глубже осмыслить ряд существенных дляэпистемологии вопросов, таких как идентификация и категоризациячувственных образов, дискретность и непрерывность явлений субъективной реальности, соотношение чувственного и рационального, когнитивного и аффективного. Особенно же они значимы для анализа такоговажнейшего регистра познавательного акта, который именуется «верой», «убеждением» (в английском – «belief») – вопроса, занимающеговидное место в современной аналитической философии. Имеются в видупрежде всего те формы веры, которые выражают санкционирующие механизмы «принятия» чего-либо (как существующего или несуществующего, истинного или ложного, правильного или неправильного), сформированные на генетическом уровне и в онтогенезе, но действующиеглавным образом интуитивно. Это выработанные в ходе эволюции и наоснове индивидуального опыта критерии реальности в действии.
В некоторых патологических случаях и при сновидениях эти критерии могут блокироваться или нарушаться (как, например, при галлюцинациях, когда человек убежден, что видит предмет, которого насамом деле нет). Особый тип нарушений веровательного регистрасвязан с состояниями делирия и бреда. В онирических переживанияхпри TSC теряется грань между «объективным» и «субъективным»,кажимость принимается за реальность, а реальность за кажимость,возникает феномен «растерянности», хорошо описанный автором.
Приводимые им факты, анализ собственных самонаблюдений позволяют основательнее оценить роль базисных санкционирующих механизмов,удостоверяющих реальность; они выработаны в ходе эволюции, борьбы завыживание в течение многих миллионов лет. В норме они как бы скрыты, ноясно выступают в психопатологических случаях, позволяя вместе с тем увидеть зависимость от них веровательных регистров более высокого порядка.
Заслуживают внимания соображения автора о связи мышления и языка.Как он показывает, при полной блокаде речи сохраняются некоторые процессы мышления, протекающие в образной форме. Связи между речью и мышлением оказываются многообразными и динамичными, не столь жесткими,как полагают довольно многие философы и психологи. Автор справедливовыступает также против упрощенных представлений о связи субъективныхсостояний с действиями (явно имея в виду господствовавшую многие годы вСоветском Союзе так называемую «теорию деятельности» А.Н. Леонтьева,но не называя ее). На мой взгляд, его критические доводы вполне уместны.
Хотелось бы отметить также ряд интересных соображений авторао «множественном характере процессов», одновременно протекающихв бессознательном, и его соотношениях с сознательным, о различныхформах переходов между ними в TSC, феноменах «точечного сознания»и «предсознания», о неадекватности ряда положений психоанализа всвете изучения TSC.
В книге обсуждается ряд методологических вопросов психиатрии.Автор отмечает теоретическую слабость трактовок психоза, характерные для «традиционно-описательной психиатрии» противоречия в егопонимании, связанные с чрезмерной приверженностью к сугубо эмпирическим подходам в его изучении, выступает против «эмпирическогофундаментализма». Он стремится использовать опыт философии и методологии науки для осмысления этих слабостей и противоречий в современной психиатрии, подчеркивает, что именно теоретические установки«определяют, какие факты войдут в осмысленный наукой опыт». «Нетнейтрального языка наблюдения – он определяется парадигмой, черезкоторую видят исследуемый объект».
Как уже отмечалось, Л. М. Литвак формулирует и стремится обосновать «психоневрологическую парадигму острого психоза», котораяосновывается на клинико-патологическом исследовании. Именно психоневрологическая парадигма способна преодолеть дуалистическийподход и дать «монистическое, научное объяснение». С этим нельзяне согласиться. Но тут ключевым вопросом становится теоретически корректное соотнесение психического (явлений субъективнойреальности) и неврологического (нейрофизиологического, нейроморфологического и еще шире – нейросоматического). Этот традиционный вопрос при его теоретическом решении вызывает серьезныетрудности, которые автором не обсуждаются.
Задачи, поставленные в книге, конечно, не обязывают его вдаватьсяв специальное рассмотрение этого мучительного вопроса, занимающеговот уже более полувека центральное место в аналитической философии(ему за это время было посвящено поистине колоссальное число работ).Но более подробное рассмотрение некоторых эпистемологические аспектов этого вопроса, которых автор все же касается, было бы полезнодля обоснования психоневрологической парадигмы психоза. Имеется ввиду анализ соотнесения двух направлений корреляции психопатологических данных с неврологическими, требующих разных языков описания:
- когда от фиксации и описания психо-патологических феноменов переходят к соотнесению их с определенными нейрофизиологическими,нейроморфологическими и соматическими нарушениями, и наоборот,
- когда от последних переходят к первым. Эти две взаимосвязанныезадачи (которые можно назвать «прямой» и «обратной», причем вторая из них является, как правило, более трудной) всегда стоят в психиатрии (и в психоневрологии, и в психофизиологии) перед теоретическинастроенным исследователем и требуют серьезного осмысления техпознавательных средств, которые он использует при описании, объяснении и предсказании интересующих его психо-патологических (психологических) событий.
Собственно, обе эти задачи взаимосвязаны, каждая из них проявляетсвою специфичность лишь на определенном этапе исследования.
Но детальная проработка указанного аспекта психоневрологической парадигмы психоза – дело будущего. Автору и без того пришлось преодолеть очень большие трудности, чтобы добиться систематического анализа столь масштабной проблемы. Эти трудностисвязаны с многомерностью TSC, с исключительной сложностьюпереплетения связей между образующими его многочисленнымидинамическими явлениями, с дефицитом наличных средств их обозначения и описания, что вызывало необходимость использованияметафор, ассоциативного, образного мышления, часто влекло неизбежные повторы и вариации одной и той же темы. В итоге, однако, автору удалось вполне корректно выделить и соотнести друг сдругом основные планы анализа, основные аспекты проблемы TSC,добиться их концептуального единства.
Разумеется, можно указать на недостатки книги, но они носят частный характер, касаются уточнения отдельных формулировок, сокращения долгих цитат, не всегда оправданных длиннот при использовании материалов художественной литературы, привлечение которыхсамо по себе вполне оправдано. Хотелось бы видеть в книге данныео TSC и близких к нему состояниях, накопленные российскими реаниматологами. Они представляют большой научный интерес (см.,например, статью А. М. Гурвича, посвященную постреанимационнымнарушениям сознания в сборнике «Мозг и разум», вышедшем подмоей редакцией еще в 1994 г.; с тех пор отечественная литература поэтим вопросам значительно обогатилась).
Книга Л. М. Литвака вышла в Израиле мизерным тиражом. С техпор, подготавливая новое издание, автор ее существенно переработал идополнил. Я убежден, что публикация этого уникального труда в Россиивызовет большой интерес научной общественности и послужит стимулом для новых основательных исследований не только в психиатрии исмежных с ней областях знания и практики, но для всего круга основныхпроблем, касающихся человеческой психики.