Введение. Структура сердечно - сосудистых заболеваний и основные патологические состояния, послужившие причиной смерти детей и взрослых различны и, очевиден тот факт, что формирование так называемых взрослых типов патологии начинается именно в детском возрасте. Важность этой проблемы обусловлена большой частотой внезапной смерти у взрослых (70%), хотя большинство внезапно умерших не имеет тяжелых, не совместимых с жизнью органических изменений сердца (5,1,6,9). В связи с этим, проведенные отечественные и зарубежные научные исследования ясно указывают, что причиной нетрудоспособности и смертности в более взрослом возрасте (1,3) являются нарушения ритма и проводимости сердца, формирующиеся в детском возрасте. В последние годы в развитии учения о нарушениях ритма и проводимости сердца достигнуты значительные успехи (4,10), что обусловлено прогрессом в области электрофизиологии и биохимии миокарда, теоретической и клинической кардиологии, с внедрением в практику новых высокоинформативных методов исследования (6,7,8). Вместе с тем, остается много неясного и спорного в изучении причин и механизмов возникновения аритмий в детском возрасте.
Цель исследования: Установить основные причины формирования нарушений ритма и проводимости сердца у детей школьного возраста.
Материалы и методы исследования. Исследования проводились среди школьников Избаскентского района Андижанской области в возрасте 7-14 лет, с использованием бесповторного случайного отбора (Ланкин Г.Ф.,1980г). Программа обследования состояла из двух этапов. На первом этапе проводился стандартный опрос родителей, объективные обследования по программе общей диспансеризации, антропометрическое и электрокардиографическое обследование в 12 стандартных отведениях. Второй этап включал углубленное обследование детей, у которых выявлены нарушения ритма (НРС) и проводимости сердца (НПС).
Результаты: Из общего числа обследованных школьников (1733), у 562 детей зарегистрированы различные виды НРС и НПС, которые классифицировались по форме заболевания в зависимости от возраста и пола (табл.№1).
Табл.1.Распределение детей с НРС и НПС в зависимости от возраста и пола.
№ |
Группы нарушения ритма и проводимости сердца |
7-10 лет (n=880) |
11-14лет(n=853) |
Всего (n=1733) |
|||||||
М(n=467) |
Д (n=413) |
М(n=439) |
Д (n=414) |
Абс. |
% |
||||||
1 |
Нарушения образования импульса А)Номотопные нарушения ритма сердца |
Абс |
% |
Абс |
% |
Абс |
% |
Абс |
% |
||
74 |
15,8 |
73 |
17,7 |
105 |
23,9 |
83 |
20,0 |
335 |
19,33 |
||
|
Б)Гетеротопные (эктопические) нарушения ритма сердца |
8 |
1,71 |
7 |
1,69 |
7 |
1,59 |
9 |
2,17 |
31 |
1,79 |
|
2 |
Нарушения проведения импульса |
28 |
6,0 |
23 |
5,56 |
12 |
2,73 |
11 |
2,65 |
74 |
4,27 |
3 |
Комбинированные нарушения ритма и проводимости |
29 |
6,21 |
23 |
5,56 |
51 |
11,6 |
19 |
4,59 |
122 |
7,04 |
4 |
Всего |
139 |
29,8 |
126 |
30,5 |
175 |
39,9 |
122 |
29,5 |
562 |
32,4 |
Как видно из таблицы, распространенность аритмий довольно высокая (у каждого третьего обследованного ребенка) и структура нарушений ритма разнообразная. Из номотопных вариантов НРС ведущее место занимает синусовая аритмия (8,02%), причем с тенденцией роста в возрасте 11-14лет с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек. Вторую позицию занимает синусовая тахикардия(5,19%), которая регистрировалась чаще в возрасте 7-10лет и не имела половой зависимости. Синусовая брадикардия (4,04%) чаще встречалась в возрасте 11-14 лет. Было установлено, что более подвержены данным НРС – мальчики.
Из вариантов гетеротопных (эктопических) НРС в 2,08% случаев обнаружен электрокардиографический феномен миграции водителя ритма (МВР). По распространенности МВР не имел явную возрастную и половую особенность, однако она увеличивалась в возрасте 11-14лет, преимущественно у девочек.
Экстрасистолический вариант НРС выявлен в 1,79% случаях, с зависимостью от возраста и пола детей. По степени выраженности (градации Лауна) в 2/3 случаях (67,7%) ЭКС были редкими (до 30 в час)и в 1/3случаях (32,3%) частыми (более 30 в час). Чаще ЭКС были суправентрикулярными (71,9%) и реже исходили из желудочков (20,1%), причем правожелудочковых (77,8%) больше, чем левожелудочковых (22,2%) и носили доброкачественный характер.
Доля детей с нарушением проводимости составила – 4,27%. Этот вариант НРС представлен АВ блокадой I степени (1,38%), блокадой II степени (0,17%) и внутрижелудочковой блокадой (2,71%), преимущественно, с нарушением проведения импульса по правой ножке пучка Гиса (91,5%). Возрастно-половая зависимость не установлена.
Серьезные опасения вызвал факт обнаружения у детей комбинированных нарушений ритма и проводимости (7,04%). Так, у 4,73% детей выявлен синдром преждевременного возбуждения желудочков, причем 1,5% по типу синдрома (0,35%) и феномена (1,15%) WPW, с ростом к 11-14 годам и синдрома (1,38%) и феномена (1,15%) CLC, преимущественно, у мальчиков. Электрокардиографический синдром удлиненного интервала QT зарегистрирован в 1,33% случаев и не зависел от возраста и пола детей. Мы выделили первичную форму, включившую в себя генетические и спорадические случаи (0,4%) и вторичные (приобретенные) формы (0,92%), обусловленные влиянием заболеваний детского возраста (ВСД, кардиты, ПМК, травмы головного мозга и грудной клетки, электролитные нарушения и т.д.). При первичных формах синдрома удлиненного интервала QT имела место высокая семейная концентрация ЭКГ признаков с клиническими проявлениями в виде приступов синкопе, судорог и его эквивалентов – головокружение, потемнение перед глазами, немотивированное сердцебиение.
При изучении анамнестических данных детей с НРС имел место отягощенный акушерский анамнез у их матерей. Среди матерей, детей с НРС, высоким оказался удельный вес поздних гестозов (41,6%). В акушерском анамнезе преобладали кровотечения I и II половины беременности, слабость родовой деятельности, патологии плаценты и пуповины, различные акушерские пособия в родах и случаи асфиксии новорожденных.
При изучении роли наследственности в патогенезе формирования НРС, нами проведен анализ анкетных данных (анкета Роуза) у родственников I степени (410) и II степени (451) родства. Так среди родственников I степени родства, преобладали такие заболевания, как гипер- и гипотензия, ИБС, инсульт, инфаркт миокарда (18,8%), заболевания ЖКТ (19,3%), болезни эндокринной системы (23,9%), болезни почек (14,4%), нервно-психические расстройства (16,1%). В 9,5% случаев отмечены случаи внезапной (необъяснимой) скоропостижной смерти. Среди родственников II степени родства также выявлена высокая заболеваемость сердечно-сосудистой системы (37%), нервной (34,8%) и эндокринной систем (31%).
Изучение о перенесенных заболеваниях детей с НРС установлено, что более 26% детей – это часто болеющие (более 4 раз в год). Преобладающими были: фоновая патология в раннем детстве (26%), вирусная и бактериальная инфекция верхних дыхательных путей (50,7%), кишечная инфекция (22,3%).
У каждого третьего ребенка с НРС обнаружены хронические очаги инфекции (аденоиды, хронический тонзиллит, синуситы). Из общего числа предъявляемых жалоб, детей с НРС, выделены психовегетативные, церебральные и кардиальные. Из психовегетативных жалоб преобладали тревожность, беспокойство, раздражительность (pϕ<0,094), вялость, адинамичность, утомляемость, снижение настроения (pϕ<0,093), разнообразные нарушения сна (позднее засыпание и пробуждение, ночные вздрагивания и страхи - pϕ<0,003), усиленныйгипергидроз ладоней, подошв, похолодание конечностей (pϕ<0,014), непереносимость душных помещений и транспорта (pϕ<0,001). Из жалоб, условно называемых церебральными, характерными были- шум(звон) в ушах и голове (pϕ<0,012), головные боли, иногда пульсирующего характера, а к концу учебного дня(pϕ<0,003), синкопальные состояния и его эквиваленты (pϕ<0,01), ослабление внимания и памяти (pϕ<0,003). Из жалоб кардиального характера, преобладающими были – чувство покалывания и тяжести в области сердца (pϕ<0,001), сердцебиение, перебои, замирание сердца (pϕ<0,001),одышка типа «вздохи» (pϕ<0,084). Из других жалоб ведущими явилисьтошнота, рвота, понижение и извращение аппетита(pϕ<0,008).
С целью установления причин формирования НРС в детском возрасте, нами изучались основные параметры роста и развития, а также степени гармоничности по трем основным показателям физического развития (масса, длина тела и окружности грудной клетки).
Установлено, что у детей с номотопными НРС в возрасте 7-10 лет масса тела и окружность груди отстает от темпа развития по длине (индекс Пинье), а в возрасте 11-14 лет рост окружности груди опережает длину тела
(индекс Бругша). Наиболее асинхронным было развитие детей с гетеротопными НРС, не зависимо от возраста: увеличение длины тела не сопровождалось равномерным увеличением массы тела (индекс Пинье) и окружности груди(индекс Бругша и Эрисмана). Значительные нарушения физического развития выявлены у детей с НПС. У этих детей (7-14 лет) отмечался низкий рост и масса тела, уменьшена абсолютная величина поверхности тела, индекса Пинье, на фоне увеличенных показателей Бругша и Эрисмана. У детей со сложными вариантами НРС в основных показателях антропометрии существенных сдвигов не выявлено.
Изучение степени гармоничности показал большуюдолю детей с дисгармоничным развитием (более 50%), особенно выраженным среди детей с ВЖБ (27,5%) и синдромом удлиненного интервала QT (34,8%).
Выводы. Таким образом, на основании представленных результатов исследования, нами установлены факторы риска и возможные причины формирования НРС в детском возрасте:
- На формирование сердечно-сосудистой системы, в том числе, проводящей системы сердца на постнатальном этапе жизни, большое влияние оказывает течение беременности и родов у матерей, что может привести к дисбалансу функционирования симпатической и парасимпатической нервной системы.
- Высокая семейная концентрация заболеваний сердечно-сосудистой системы среди родственников I и II степени родства указывает о влиянии наследственности на становление НРС в детском возрасте.
- Отклонения по основным антропометрическим показателям у детей с НРС также представляются важными, т.к. этим можно объяснить нарушения процессов де- и реполяризации миокарда сердца и нарушение хода геометрии возбуждения и проведения импульса и, следовательно, установить причину высокого распространения НРС у детей.