Факторы риска и возможные причины формирования нарушений ритма и проводимости сердца у школьников

№37-1,

медицинские науки

Структура сердечно - сосудистых заболеваний и основные патологические состояния, послужившие причиной смерти детей и взрослых различны. Формирование так называемых взрослых типов патологии начинается именно в детском возрасте. Важность этой проблемы обусловлена большой частотой внезапной смерти у взрослых (70%), хотя большинство внезапно умерших, не имеет тяжелых, не совместимых с жизнью органических изменений сердца. Причиной нетрудоспособности и смертности в более взрослом возрасте являются нарушения ритма и проводимости сердца, формирующиеся в детском возрасте.

Похожие материалы

Введение. Структура сердечно - сосудистых заболеваний и основные патологические состояния, послужившие причиной смерти детей и взрослых различны и, очевиден тот факт, что формирование так называемых взрослых типов патологии начинается именно в детском возрасте. Важность этой проблемы обусловлена большой частотой внезапной смерти у взрослых (70%), хотя большинство внезапно умерших не имеет тяжелых, не совместимых с жизнью органических изменений сердца (5,1,6,9). В связи с этим, проведенные отечественные и зарубежные научные исследования ясно указывают, что причиной нетрудоспособности и смертности в более взрослом возрасте (1,3) являются нарушения ритма и проводимости сердца, формирующиеся в детском возрасте. В последние годы в развитии учения о нарушениях ритма и проводимости сердца достигнуты значительные успехи (4,10), что обусловлено прогрессом в области электрофизиологии и биохимии миокарда, теоретической и клинической кардиологии, с внедрением в практику новых высокоинформативных методов исследования (6,7,8). Вместе с тем, остается много неясного и спорного в изучении причин и механизмов возникновения аритмий в детском возрасте.

Цель исследования: Установить основные причины формирования нарушений ритма и проводимости сердца у детей школьного возраста.

Материалы и методы исследования. Исследования проводились среди школьников Избаскентского района Андижанской области в возрасте 7-14 лет, с использованием бесповторного случайного отбора (Ланкин Г.Ф.,1980г). Программа обследования состояла из двух этапов. На первом этапе проводился стандартный опрос родителей, объективные обследования по программе общей диспансеризации, антропометрическое и электрокардиографическое обследование в 12 стандартных отведениях. Второй этап включал углубленное обследование детей, у которых выявлены нарушения ритма (НРС) и проводимости сердца (НПС).

Результаты: Из общего числа обследованных школьников (1733), у 562 детей зарегистрированы различные виды НРС и НПС, которые классифицировались по форме заболевания в зависимости от возраста и пола (табл.№1).

Табл.1.Распределение детей с НРС и НПС в зависимости от возраста и пола.

Группы нарушения ритма и проводимости

сердца

7-10 лет (n=880)

11-14лет(n=853)

Всего

(n=1733)

М(n=467)

Д (n=413)

М(n=439)

Д (n=414)

Абс.

%

1

Нарушения образования импульса

А)Номотопные нарушения ритма сердца

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

   

74

15,8

73

17,7

105

23,9

83

20,0

335

19,33

 

Б)Гетеротопные

(эктопические) нарушения ритма сердца

8

1,71

7

1,69

7

1,59

9

2,17

31

1,79

2

Нарушения проведения импульса

28

6,0

23

5,56

12

2,73

11

2,65

74

4,27

3

Комбинированные нарушения ритма и проводимости

29

6,21

23

5,56

51

11,6

19

4,59

122

7,04

4

Всего

139

29,8

126

30,5

175

39,9

122

29,5

562

32,4

Как видно из таблицы, распространенность аритмий довольно высокая (у каждого третьего обследованного ребенка) и структура нарушений ритма разнообразная. Из номотопных вариантов НРС ведущее место занимает синусовая аритмия (8,02%), причем с тенденцией роста в возрасте 11-14лет с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек. Вторую позицию занимает синусовая тахикардия(5,19%), которая регистрировалась чаще в возрасте 7-10лет и не имела половой зависимости. Синусовая брадикардия (4,04%) чаще встречалась в возрасте 11-14 лет. Было установлено, что более подвержены данным НРС – мальчики.

Из вариантов гетеротопных (эктопических) НРС в 2,08% случаев обнаружен электрокардиографический феномен миграции водителя ритма (МВР). По распространенности МВР не имел явную возрастную и половую особенность, однако она увеличивалась в возрасте 11-14лет, преимущественно у девочек.

Экстрасистолический вариант НРС выявлен в 1,79% случаях, с зависимостью от возраста и пола детей. По степени выраженности (градации Лауна) в 2/3 случаях (67,7%) ЭКС были редкими (до 30 в час)и в 1/3случаях (32,3%) частыми (более 30 в час). Чаще ЭКС были суправентрикулярными (71,9%) и реже исходили из желудочков (20,1%), причем правожелудочковых (77,8%) больше, чем левожелудочковых (22,2%) и носили доброкачественный характер.

Доля детей с нарушением проводимости составила – 4,27%. Этот вариант НРС представлен АВ блокадой I степени (1,38%), блокадой II степени (0,17%) и внутрижелудочковой блокадой (2,71%), преимущественно, с нарушением проведения импульса по правой ножке пучка Гиса (91,5%). Возрастно-половая зависимость не установлена.

Серьезные опасения вызвал факт обнаружения у детей комбинированных нарушений ритма и проводимости (7,04%). Так, у 4,73% детей выявлен синдром преждевременного возбуждения желудочков, причем 1,5% по типу синдрома (0,35%) и феномена (1,15%) WPW, с ростом к 11-14 годам и синдрома (1,38%) и феномена (1,15%) CLC, преимущественно, у мальчиков. Электрокардиографический синдром удлиненного интервала QT зарегистрирован в 1,33% случаев и не зависел от возраста и пола детей. Мы выделили первичную форму, включившую в себя генетические и спорадические случаи (0,4%) и вторичные (приобретенные) формы (0,92%), обусловленные влиянием заболеваний детского возраста (ВСД, кардиты, ПМК, травмы головного мозга и грудной клетки, электролитные нарушения и т.д.). При первичных формах синдрома удлиненного интервала QT имела место высокая семейная концентрация ЭКГ признаков с клиническими проявлениями в виде приступов синкопе, судорог и его эквивалентов – головокружение, потемнение перед глазами, немотивированное сердцебиение.

При изучении анамнестических данных детей с НРС имел место отягощенный акушерский анамнез у их матерей. Среди матерей, детей с НРС, высоким оказался удельный вес поздних гестозов (41,6%). В акушерском анамнезе преобладали кровотечения I и II половины беременности, слабость родовой деятельности, патологии плаценты и пуповины, различные акушерские пособия в родах и случаи асфиксии новорожденных.

При изучении роли наследственности в патогенезе формирования НРС, нами проведен анализ анкетных данных (анкета Роуза) у родственников I степени (410) и II степени (451) родства. Так среди родственников I степени родства, преобладали такие заболевания, как гипер- и гипотензия, ИБС, инсульт, инфаркт миокарда (18,8%), заболевания ЖКТ (19,3%), болезни эндокринной системы (23,9%), болезни почек (14,4%), нервно-психические расстройства (16,1%). В 9,5% случаев отмечены случаи внезапной (необъяснимой) скоропостижной смерти. Среди родственников II степени родства также выявлена высокая заболеваемость сердечно-сосудистой системы (37%), нервной (34,8%) и эндокринной систем (31%).

Изучение о перенесенных заболеваниях детей с НРС установлено, что более 26% детей – это часто болеющие (более 4 раз в год). Преобладающими были: фоновая патология в раннем детстве (26%), вирусная и бактериальная инфекция верхних дыхательных путей (50,7%), кишечная инфекция (22,3%).

У каждого третьего ребенка с НРС обнаружены хронические очаги инфекции (аденоиды, хронический тонзиллит, синуситы). Из общего числа предъявляемых жалоб, детей с НРС, выделены психовегетативные, церебральные и кардиальные. Из психовегетативных жалоб преобладали тревожность, беспокойство, раздражительность (pϕ<0,094), вялость, адинамичность, утомляемость, снижение настроения (pϕ<0,093), разнообразные нарушения сна (позднее засыпание и пробуждение, ночные вздрагивания и страхи - pϕ<0,003), усиленныйгипергидроз ладоней, подошв, похолодание конечностей (pϕ<0,014), непереносимость душных помещений и транспорта (pϕ<0,001). Из жалоб, условно называемых церебральными, характерными были- шум(звон) в ушах и голове (pϕ<0,012), головные боли, иногда пульсирующего характера, а к концу учебного дня(pϕ<0,003), синкопальные состояния и его эквиваленты (pϕ<0,01), ослабление внимания и памяти (pϕ<0,003). Из жалоб кардиального характера, преобладающими были – чувство покалывания и тяжести в области сердца (pϕ<0,001), сердцебиение, перебои, замирание сердца (pϕ<0,001),одышка типа «вздохи» (pϕ<0,084). Из других жалоб ведущими явилисьтошнота, рвота, понижение и извращение аппетита(pϕ<0,008).

С целью установления причин формирования НРС в детском возрасте, нами изучались основные параметры роста и развития, а также степени гармоничности по трем основным показателям физического развития (масса, длина тела и окружности грудной клетки).

Установлено, что у детей с номотопными НРС в возрасте 7-10 лет масса тела и окружность груди отстает от темпа развития по длине (индекс Пинье), а в возрасте 11-14 лет рост окружности груди опережает длину тела

(индекс Бругша). Наиболее асинхронным было развитие детей с гетеротопными НРС, не зависимо от возраста: увеличение длины тела не сопровождалось равномерным увеличением массы тела (индекс Пинье) и окружности груди(индекс Бругша и Эрисмана). Значительные нарушения физического развития выявлены у детей с НПС. У этих детей (7-14 лет) отмечался низкий рост и масса тела, уменьшена абсолютная величина поверхности тела, индекса Пинье, на фоне увеличенных показателей Бругша и Эрисмана. У детей со сложными вариантами НРС в основных показателях антропометрии существенных сдвигов не выявлено.

Изучение степени гармоничности показал большуюдолю детей с дисгармоничным развитием (более 50%), особенно выраженным среди детей с ВЖБ (27,5%) и синдромом удлиненного интервала QT (34,8%).

Выводы. Таким образом, на основании представленных результатов исследования, нами установлены факторы риска и возможные причины формирования НРС в детском возрасте:

  1. На формирование сердечно-сосудистой системы, в том числе, проводящей системы сердца на постнатальном этапе жизни, большое влияние оказывает течение беременности и родов у матерей, что может привести к дисбалансу функционирования симпатической и парасимпатической нервной системы.
  2. Высокая семейная концентрация заболеваний сердечно-сосудистой системы среди родственников I и II степени родства указывает о влиянии наследственности на становление НРС в детском возрасте.
  3. Отклонения по основным антропометрическим показателям у детей с НРС также представляются важными, т.к. этим можно объяснить нарушения процессов де- и реполяризации миокарда сердца и нарушение хода геометрии возбуждения и проведения импульса и, следовательно, установить причину высокого распространения НРС у детей.

Список литературы

  1. Анцупова Е.С., Егоров Д.Ф., Воронцов И.М. «Клинико-морфологические аспекты АВ-блокад у детей» Вестник аритмологии. 2002 г.- №25 – с.104
  2. Арзикулов А.Ш., Ташбаев О.С. «Исследование периодов электрической активности и стабильности сердца и желудочков с первичным синдромом замедленной реполяризации» Материалы конф. «Атеросклероз и ИБС, профилактика и лечение» Андижан,1998,с.19-20
  3. Бокерия Л.А., Плохова В.В., Горбачевский С.В. «Возможности эхокардиографии в оценке функционального состояния сердца и определение прогноза естественного течения высокой легочной гипертензии». Грудная и сосудистая хирургия. 2002г. №3 с. 22-30
  4. Воробьев А.С., Бутаев Т.Д. «Патогенез отдельных видов тахиаритмии в детском возрасте»//Педиатрия 2003г.,№6.с.30-33
  5. Дмитриева Н.В., Бадиков В.И., Макаричев В.А. и др.« Доклинические изменения ЭКГ и их критериальная оценка на основе симметрийного подхода». Кардиология- 2001г.-№1-с.79-81
  6. Казначеев В.П., Баевский Р.М., Барсенова А.М. «Донозологическая диагностика в практике массовых обследований» - М:-2000г.
  7. Макаров Л.М., Школьникова М.А. «Современные методы неинвазивной диагностики аритмии у детей»//Метод. рекомендации М-2002г,с.39
  8. Полякова И.П.,Бокерия Е.Л. «Поверхностные ЭКГ картирование в топической диагностике нарушений ритма сердца у детей» //Российский вестник перинат и педиатрии. 2001г,№5.с.33-35
  9. Резник В.И. «Возрастные показатели при планиметрическом исследовании ЭКГ» // Вопросы современной педиатрии -2002г. №7 с.32-34
  10. Чукбар А.В. «Различия в строении проводящей системы сердца и их значения для электрокардиографии // Клиническая медицина- 2003г.-№3-с.85-88