Формирование системы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и органов дыхательных путей: опыт России и США

№60-1,

медицинские науки

В статье рассматривается отечественный и зарубежный опыт организации системы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. На основе проведенного исследования предлагаются некоторые рекомендации для внедрения зарубежного опыта в отечественную практику.

Похожие материалы

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности во всем мире. Это не только ставит проблему профилактики и лечения этих болезней во главу угла в медицине, но и переводит ее из сугубо медицинской в социальную и экономическую плоскости [1-3]. Так, сегодня только в Европе сердечно-сосудистые заболевания ежегодно вызывают смерть почти четырех миллионов человек. Расходы правительств стран Евросоюза на лечение сердечно-сосудистых заболеваний достигают ежегодно более 75 миллиардов евро, еще более 100 составляют косвенные расходы. В США прямые и косвенные расходы в результате сердечно-сосудистых заболеваний превышают 250 миллиардов долларов ежегодно.

Если судить по динамике стандартизованного коэффициента смертности после 1970 г., то эти задачи в западноевропейских странах решались весьма успешно. При этом график однозначно свидетельствует, что всю картину изменений на протяжении последних десятилетий определяло снижение стандартизованного коэффициента смертности от болезней системы кровообращения, именно оно привело к общему снижению стандартизованного коэффициента смертности в этих странах. Стандартизованный коэффициент смертности от двух других главных классов неинфекционных причин изменился незначительно (хотя в случае внешних причин его снижение все же заметно). Неслучайно поэтому в современной демографической литературе происходившие в последние полвека изменения в смертности получили название «кардиоваскулярной революции».

В России события развивались по-иному. Как видно из из таблицы 1, здесь о серьезном снижении смертности от болезней системы кровообращения говорить пока не приходится, с 1970 г. она почти не изменилась. Едва ли можно говорить и о серьезном изменении совокупного стандартизованного коэффициента смертности от трех классов причин – за последние полвека он претерпевал, в основном, колебательные изменения, лишь во второй половине «нулевых» годов обнаружив более или менее выраженную тенденцию к падению ниже достигавшихся ранее уровней.

Таблица 1. Стандартизованный коэффициент смертности от некоторых классов причин смерти в России, 1970-2014, на 100 000

1970

1980

1990

2000

2010

2014

мужчины

Все причины

1704,5

1868,2

1695,4

2143,6

1756,5

1513,2

в том числе:

болезни системы кровообращения

809,0

946,2

868,0

1091,8

920,5

702,1

злокачественные новообразования

287,2

284,5

318,6

294,4

262,8

241,0

внешние причины

238,8

292,1

228,7

360,5

237,3

204,4

Итого 3 класса причин

1335,0

1522,8

1415,3

1746,7

1420,6

1147,5

остальные причины

369,5

345,4

280,1

396,9

335,9

365,8

Женщины

Все причины

911,7

959,1

893,3

1039,2

858,9

747,2

в том числе:

болезни системы кровообращения

544,9

610,4

561,9

641,4

517,6

382,4

злокачественные новообразования

146,2

135,8

142,8

139,8

131,8

123,1

внешние причины

51,1

68,0

55,8

83,3

56,9

47,8

Итого 3 класса причин

742,2

814,2

760,5

864,5

706,3

553,4

остальные причины

169,5

144,9

132,8

174,7

152,6

193,8

Высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний – главный виновник российского отставания от других стран по продолжительности жизни [4-6]. Она на 45-55% обусловливает это отставание у мужчин и еще больше - у женщин (таблица 2).

С начала 1970-х годов уровень смертности в России пережил несколько периодов подъема и спада, и каждый раз это было тесно связано с подъемами и спадами смертности от болезней системы кровообращения (рисунки 2 и 3).

Так как периоды роста и снижения смертности от болезней системы кровообращения чередовались, можно найти периоды, когда борьба с этой причиной смерти может рассматриваться как успешная. В частности, такую интерпретацию можно предложить для периода с 2004 г., когда, как следует из рисунков 2 и 3, вклад снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в рост продолжительности жизни был большим, чем во многих других странах.

Однако все же нельзя не учитывать, что в основном этот вклад компенсировал потери, понесенные в предыдущие периоды. В долговременном плане (за период с 1972 г., который отражен на рисунках 2 и 3) итоговый вклад изменений в смертности от болезней системы кровообращения в изменения продолжительности жизни у женщин был хотя и положительным, но очень небольшим по сравнению с другими странами, а у мужчин он и вовсе был отрицательным.

Таблица 2. Вклад различий в смертности от болезней системы кровообращения (БСК) в общее отставание России по ожидаемой продолжительности жизни от некоторых стран

Страна, год

Мужчины

Женщины

различия в ожидаемой продолжительности жизни, лет

в том числе за счет более высокой смертности от БСК

различия в ожидаемой продолжительности жизни, лет

в том числе за счет более высокой смертности от БСК

лет

%

лет

%

Япония, 2013

15,4

7,9

51,1

11,0

7,9

71,3

Франция, 2011

13,5

7,6

55,8

9,2

7,3

78,8

Германия, 2012

13,4

6,4

47,6

7,0

4,8

69,0

США, 2010

11,4

6,1

53,4

5,0

5,0

98,1

Эстония, 2012

10,1

4,3

42,7

4,9

2,9

60,3

Чехия, 2013

6,2

2,8

44,3

5,1

2,7

53,7

Реальная оценка роли сердечно-сосудистой патологии, и четкое определение основных факторов риска в 60-х годах прошлого века побудили к серьезным усилиям и действиям по профилактике сердечно - сосудистых заболеваний во многих странах. И необходимо заметить, что эти усилия оказались довольно эффективными. В частности, в США зафиксировано существенное снижение смертности от инсульта (на 60%) и от инфаркта миокарда (на 53%). Следует заметить, что этот результат был достигнут не только (и не столько) медиками. Для этого потребовались усилия всего общества и воля политической элиты страны.

Такая же положительная динамика наблюдается в большинстве стран Западной Европы, в Японии и Австралии, то есть в индустриально развитых обществах. Вместе с тем, сердечно-сосудистые заболевания остаются убийцей №1 во всем мире. Поэтому сегодня речь идет об активизации усилий, направленных на улучшение положения. В 2000 году по инициативе Европейской кардиологической ассоциации и Британского кардиологического фонда реализовали программу «побеждающие сердца» (Winning Hearts), основным направлением которой является выведение проблем профилактической кардиологии в политическую сферу. Несколько лет назад в Брюсселе была принята Хартия здорового сердца, основной целью которой является снижение сердечно-сосудистой смертности. По мнению инициаторов проекта, заинтересованность политической элиты Европы здоровьем общества будет способствовать комплексному решению проблемы. Они выдвинули простой и привлекательный лозунг: «Каждый ребенок, рожденный в 2000 году, имеет право прожить до 65 лет без сердечно-сосудистых заболеваний, которых можно избежать». Понятно, что такая цель достигается только путем чрезвычайно активных профилактических мероприятий на всех уровнях.

Нельзя не отметить, что ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в мире умирают около 17,5 млн. человек и, в первую очередь, – от осложнений ишемической болезни сердца (ИБС). По уровню смертности от ИБС Россия занимает одно из лидирующих мест [7-9]. И, действительно, в общей структуре смертности в нашей стране более 55 процентов - это как раз осложнения заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным Росстата, в 2014 году в России умерло 64548 человек от осложнений ССЗ. Это в 2-3 раза больше по сравнению с дорожно-транспортными происшествиями и инфекционными заболеваниями.

Но, тем не менее, несмотря на эти неутешительные данные, за минувшие 15 лет в стране улучшилась диагностика сердечно-сосудистых заболеваний. Была введена система оказания высокотехнологичной медицинской помощь населению: в России создано 112 региональных сосудистых центров, 348 первичных сосудистых отделений в 80 субъектах Российской Федерации. Во всех субъектах закончено формирование трехуровневой системы оказания помощи сосудистым больным, из расчета один центр на 500 тысяч населения [10-12]. В крупных городах, включая Москву, Краснодар, Кемерово, Пермь, Новосибирск, Санкт-Петербург, Тюмень организована круглосуточная и доступная помощь. Это, безусловно, снижает смертность от инфаркта миокарда и мозговых инсультов. В последнее время испытываются некоторые ограничения в финансировании высокотехнологичной медицинской помощи, но это компенсируется ростом ее объемов через систему обязательного медицинского страхования.

В 2015 году показатель смертности от болезней системы кровообращения снизился на 3,4% по сравнению с 2014 годом и составил 631,8 на 100 тыс. населения.

Известно, что до 60% сердечно-сосудистой смертности зависит от распространенности в популяции так называемых факторов риска, к которым относятся артериальная гипертония, нарушение углеводного и липидного обмена, ожирение, курение, чрезмерное употребление алкоголя, низкая физическая активность, иными словами, – элементы нездорового образа жизни [13-15].

Среди основных причин сложившейся ситуации с крайне высокой заболеваемостью и смертностью от болезней сердечно-сосудистой системы в нашей стране можно назвать [16-18]:

  • высокую распространенность факторов риска сердечно-сосудистой патологии и отсутствие мульти-дисциплинарного подхода к борьбе с факторами риска, включая научно-обоснованные социальные и медицинские мероприятия;
  • отсутствие достоверной информации об эпидемиологии, структуре заболеваемости БСК и факторах риска последних;
  • отсутствие систем эпидемиологического моделирования и прогнозирования развития ситуации в ближайшей и отдаленной перспективе.

Профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы состоит из комплекса мер, общих для большинства этих заболеваний, но некоторые болезни, разумеется, требуют отдельного подхода. Прежде всего, заболевания сердечно-сосудистой системы возникают на основе нервно-психических напряжений. Следовательно, снижение их количества и интенсивности является мощнейшим профилактическим средством против всех сердечно-сосудистых заболеваний. Также важно вовремя определить поражение сердечно-сосудистой системы, ведь от быстроты оказания помощи и проведения реанимационных мероприятий зависит во многом жизнь человека.

На сегодня профилактические усилия направляются в двух основных стратегических направлениях [19-20]:

  • профилактика на популяционном уровне. Это - многосторонний, комплексный подход, направленный на всю популяцию, которая предусматривает согласованную деятельность всех структур, причастных к сохранению и улучшению здоровья общества;
  • стратегия высокого риска. Основа этих действий - активный отбор лиц с уже существующей болезнью или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний с помощью скрининговых методов и активного медицинского воздействия на них. Это, в основном, - задача медиков.

Основная цель «популяционной» стратегии - изменить общественное сознание в популяции по отношению к собственному здоровью. В основе этого подхода лежат тщательно продуманные действия, направленные на пропаганду здорового образа жизни, оценку и уменьшение влияния негативных факторов на здоровье популяции в целом.

Эта стратегия может вводиться как на общегосударственном, так и на местном уровне. Особенностями национальной программы должны быть совершенствование законодательства, организация взаимодействия между различными ветвями власти, а также между структурами, которые представляют медицину, образование, промышленность и др. Очень важным считается формирование во властных структурах убеждение в необходимости и перспективности профилактического подхода к здоровью населения.

Цель стратегии высоких рисков - уменьшить вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений у лиц с повышенным риском.

Преимуществами этой стратегии является концентрация внимания и средств именно на группе риска и индивидуальный подход к конкретному лицу с факторами риска. Такой подход имеет определенные преимущества в виде использования более высокой мотивации больного человека на сотрудничество с врачом. Бесспорный также и значительный медицинский эффект от индивидуальных действий в отношении лица с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Нужно также учитывать, что для работников здравоохранения применение стратегии индивидуального подхода воспринимается легче, чем работа со всей популяцией.

Этот подход близок к существующей практике лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Итак, две стратегические линии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний имеют определенные недостатки и преимущества. Чтобы достичь максимального результата, необходимо применять оба подхода. Именно комбинация вмешательства на уровне всей популяции с индивидуализированным подходом к пациентам высокого риска является наиболее эффективной.

Еще одним важным залогом успеха является сочетание общенациональных программ с активными мерами на региональном уровне. Близость профилактических усилий к конкретной общине с учетом местных особенностей, традиций и других аспектов позволяет эффективно использовать имеющиеся ресурсы и достигать наибольших успехов. В связи с этим, ВОЗ призывает и приветствует развитие превентивных программ на уровне муниципалитетов, когда даже небольшие, но целенаправленные шаги могут принести значительный эффект в достижении здоровья для всех.

На сегодня в мире накоплен достаточно большой опыт региональных программ по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Лидером по количеству таких программ являются США. Это обусловлено не только тем, что в этой стране предусмотрены большие расходы на здравоохранение, но и всем ходом развития этой страны, традициями демократии, совершенной системой социальной защиты, развитием общественного мнения. Важнейшим этапом в появлении популяционных программ стало Фремингемское исследование, которое значительно расширило знания о факторах риска, их прогностическое значение, течение сердечно-сосудистых заболеваний. Собрана уникальная информация о факторах, связанных с высоким риском развития сосудистых катастроф.

В конце 70-х годов в США был опубликован документ «Здоровая нация: отчет главного хирурга по укреплению здоровья и профилактике болезней» (Healthy People: Surgeon Generals Report on health promotion and Disease prevention), где назывались такие приоритеты профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: артериальная гипертензия, курение, чрезмерное употребление алкоголя, неправильное питание, низкая физическая активность.

С 80-х годов начинается бум профилактических программ, национальных кампаний по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Большинство успешных (эффективных и экономических) проектов основываются на комбинации двух стратегий: популяционного вмешательства и стратегии высокого риска (их суть была изложена выше).

В пяти городах Америки с 1978 по 1992 год осуществлялась одна из первых программ, разработаная Стэнфордским университетом. За основу были взяты принципы совершенствования организации общества. В результате, в городах, где проводились вмешательства, повысился уровень знаний, и уменьшилась распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с регионами, не охваченными программой.

Основным принципом реализации программы в г. Потукет, штат РодАйленд, которая началась в 1980 году и продолжалась в течение 11 лет, было использование волонтеров. Стратегия организации этой программы заключалась в привлечении населения к участию во всех ее мероприятиях.

В результате реализации подобных программ были разработаны определенные популяционные подходы, которые использовались в проведении менее масштабных проектов в других городах США. Среди них - программа, организованная Нью-Йоркским департаментом здравоохранения, которая имела целью вмешательства на проблемных популяциях в условиях ограниченного бюджета.

Примером многоуровневой программы улучшения здоровья является программа в одном из районов Пенсильвании. Она объединяла ресурсы местных департаментов здравоохранения, университетов и компаний, занимающихся социальным маркетингом.

Инициаторами проведения многоуровневых программ чаще всего выступали крупные институты и университеты. Так, Национальный институт сердца, легких и крови в США финансировал 4 крупных проекта: 2 в Калифорнии, 1 в Миннесоте и 1 - в Род-Айленде. Организован Стэнфордским университетом проект трех городов, который начался в 1971 году, изучал возможности крупномасштабного воздействия средств массовой информации на привычки, связанные со здоровьем. Такой подход оказался эффективным. В 1980 году в программе, организованной по инициативе Университета Миннесоты, были объединены скрининг и факторы риска с последующими рекомендациями, кампанией по отказу от курения, пропагандой физической активности, кампанией в средствах массовой информации и другими видами профилактических мероприятий. Результат - снижение распространенности факторов риска.

Эти и другие подобные программы действовали в рамках Национальных программ и обеспечивались очень серьезным финансированием. К их проведению привлекались как непрофильные институты, так и департаменты здравоохранения штатов, которые принимали участие в разработке и финансировании ряда региональных программ, включая программы в Южной Каролине (the South Carolina Cardiovascular Disease Prevention Project), Миссури (the Missouri Cardiovascular Health Project), Миннесоте (the Bemidji Cardiovascular Disease Prevention Project). К работе привлекали также учреждения здравоохранения, школы, предприятия, общественные организации.

Все программы были очень хорошо освещены в средствах массовой информации, выпускались методические рекомендации для специалистов по планированию программ, проводилась широкая работа по обмену опытом на съездах и конференциях. Активно привлекались политики и законодатели (очень много проблем решено на законодательном уровне).

Конечно, не все программы по укреплению здоровья в США является государственными и масштабными по объемам исследований, вмешательства и финансирования. Существуют множество локальных программ, которые объединяют ресурсы местных департаментов здравоохранения, высших учебных заведений, страховых компаний. Преимуществом таких программ является учет местных социальных, медицинских, религиозных и психологических особенностей при выборе методов профилактики, невысокие затраты, максимальная приближенность к населению и власти.

Популяционная стратегия на местном уровне, конечно, имеет отдельные ограничения, поскольку региональные власти не могут изменить законодательство, имеет определенные проблемы в организации взаимодействия структур различного ведомственного подчинения и т.д. Вместе с тем, близость к жителям, реальная оценка местной ситуации и возможность более адекватно реагировать на изменения предоставляют региональным профилактическим программам динамичности и реализма [21-22].

Таким образом, на сегодняшний день не вызывает сомнения высокая эффективность сочетания национальных профилактических программ с активной работой на региональном уровне. Местные действия являются важным и высокоэффективным фрагментом выполнения национальных программ по предотвращению сердечно-сосудистым заболеваний. Конечно, локальные действия должны хорошо координироваться и кооперироваться с целью максимально возможной эффективности.

Список литературы

  1. Вдовина Л.Н., Волкова И.В. Профилактика спортивного травматизма в тяжелой атлетике // Территория науки. 2016. № 3. С. 21-24.
  2. Еременко В.А. Современные методы диагностики сердечнососудистых заболеваний и органов дыхательных путей // Территория науки. 2016. № 6. С. 13-18.
  3. Черногривов А.Е., Черногривов И.Е., Базылев В.В. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от правой ветви легочной артерии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2016. Т. 58. № 5. С. 258-267.
  4. Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Каграманов И.И., Кокшенев И.В., Сабиров Б.Н., Черногривов И.Е., Данилов Т.Ю., Самсонов В.Б., Астраханцева Т.О., Боголюбова В.И., Черногривов А.Е., Чернов С.Е., Маткаримов М.Ж. Причины повторных вмешательств после хирургического лечения врожденных аномалий трехстворчатого клапана // Вестник Российской академии медицинских наук. 2009. № 1. С. 16-18.
  5. Курбанбаев О.И., Туйбаев З.А. Лапароскопическая холецистэктомия у больных острым и хроническим холециститом // Территория науки. 2016. № 3. С. 24-27.
  6. Martynova A.V., Balabanova L.A. Community-acquired pneumonias in different age groups on data of the far east of Russia // Respirology. 2014. Т. 19. № S3. С. 50.
  7. Мартынова А. Анализ заболеваемости пневмококковыми инфекциями // Врач. 2008. № 3. С. 72-73.
  8. Сергеенко С.А. Формирование системы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и органов дыхательных путей // Устойчивое развитие науки и образования. 2016. № 3. С. 52-57.
  9. Черногривов И.Е., Черногривов А.Е., Талышева О.Н., Базылев В.В. Cиндром Дауна и результаты радикальной коррекции полной формы атриовентрикулярного канала // Детские болезни сердца и сосудов. 2014. № 3. С. 26-37.
  10. Аринжанов А.Е., Лядова А.Ю. Описторхоз: эпидемиология, профилактика, лечение // Территория науки. 2016. № 6. С. 7-13.
  11. Turcutyuicov V.B., Martynova A.V. Macrolide resistance in streptococcus Pneumoniae strains collected in the far east of Russia from 2000 to 2002 [1] // Journal of Clinical Microbiology. 2003. Т. 41. № 10. С. 4906.
  12. Черногривов И.Е., Базылев В.В. Тактика ведения больных с транспозицией магистральных артерий на докардиохирургическом этапе // Детские болезни сердца и сосудов. 2015. № 4. С. 38-46.
  13. Бокерия Л.А., Чиаурели М.Р., Кокшенев И.В., Бритиков Д.В., Черногривов И.Е., Черногривов А.Е., Фадеев А.А., Серов Р.А. Новый модифицированный биопротез из глиссоновой капсулы печени крупного рогатого скота // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2011. № 6. С. 14-20.
  14. Martynova A.V., Pruschinskyi A., Balabanova L.A. Emergence of haemophilus influenzae strains in the nasopharynx of children with tuberculosis // Pulmonary Medicine. 2011. Т. 2011. С. 420284.
  15. Тажибаева Ф.Р., Мамасаидов А.Т., Жалалова Г.Т. Новые аспекты лечения неспецифического язвенного колита // Территория науки. 2016. № 1. С. 21-26.
  16. Бокерия Л.А., Сабиров Б.Н., Черногривов И.Е., Черногривов А.Е., Путято Н.А., Донцова В.И., Маркина Ю.А. Случай успешного хирургического лечения осколочного ранения сердца с реконструкцией посттравматической недостаточности трехстворчатого клапана // Детские болезни сердца и сосудов. 2009. № 1. С. 75-78.
  17. Мартынова А.В. Эпидемиологические аспекты заболеваемости внебольничными пневмониями лиц молодого возраста в закрытых коллективах // Тихоокеанский медицинский журнал. 2006. № 3. С. 73-75.
  18. Тажибаева Ф.Р. Дифференцированный подход к синдрому внутрипеченочного холестаза и пути его разрешения // Синергия. 2016. № 2. С. 100-106.
  19. Базылев В.В., Черногривов А.Е., Черногривов И.Е. Крайне редкие врожденные аномалии отхождения одной из коронарных артерий от системы легочной артерии. - Москва, 2016. – 197 с.
  20. Мартынова А.В., Туркутюков В.Б. Эпидемиологический анализ заболеваемости инвазивными и неинвазивными формами пневмококковых инфекций в различных группах населения // Вестник Российской академии медицинских наук. 2007. № 9. С. 12-16.
  21. Курбанбаев О.И. Операции на желчевыводящих путях из лапаротомного доступа // Территория науки. 2016. № 2. С. 7-12.
  22. Мартынова А. В. Эпидемиологические аспекты пневмококковых инфекций и молекулярно-генетическая характеристика Streptococcus pneumoniae: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - СПб., 2008.