Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности во всем мире. Это не только ставит проблему профилактики и лечения этих болезней во главу угла в медицине, но и переводит ее из сугубо медицинской в социальную и экономическую плоскости [1-3]. Так, сегодня только в Европе сердечно-сосудистые заболевания ежегодно вызывают смерть почти четырех миллионов человек. Расходы правительств стран Евросоюза на лечение сердечно-сосудистых заболеваний достигают ежегодно более 75 миллиардов евро, еще более 100 составляют косвенные расходы. В США прямые и косвенные расходы в результате сердечно-сосудистых заболеваний превышают 250 миллиардов долларов ежегодно.
Если судить по динамике стандартизованного коэффициента смертности после 1970 г., то эти задачи в западноевропейских странах решались весьма успешно. При этом график однозначно свидетельствует, что всю картину изменений на протяжении последних десятилетий определяло снижение стандартизованного коэффициента смертности от болезней системы кровообращения, именно оно привело к общему снижению стандартизованного коэффициента смертности в этих странах. Стандартизованный коэффициент смертности от двух других главных классов неинфекционных причин изменился незначительно (хотя в случае внешних причин его снижение все же заметно). Неслучайно поэтому в современной демографической литературе происходившие в последние полвека изменения в смертности получили название «кардиоваскулярной революции».
В России события развивались по-иному. Как видно из из таблицы 1, здесь о серьезном снижении смертности от болезней системы кровообращения говорить пока не приходится, с 1970 г. она почти не изменилась. Едва ли можно говорить и о серьезном изменении совокупного стандартизованного коэффициента смертности от трех классов причин – за последние полвека он претерпевал, в основном, колебательные изменения, лишь во второй половине «нулевых» годов обнаружив более или менее выраженную тенденцию к падению ниже достигавшихся ранее уровней.
Таблица 1. Стандартизованный коэффициент смертности от некоторых классов причин смерти в России, 1970-2014, на 100 000
1970 |
1980 |
1990 |
2000 |
2010 |
2014 |
|
мужчины | ||||||
Все причины |
1704,5 |
1868,2 |
1695,4 |
2143,6 |
1756,5 |
1513,2 |
в том числе: | ||||||
болезни системы кровообращения |
809,0 |
946,2 |
868,0 |
1091,8 |
920,5 |
702,1 |
злокачественные новообразования |
287,2 |
284,5 |
318,6 |
294,4 |
262,8 |
241,0 |
внешние причины |
238,8 |
292,1 |
228,7 |
360,5 |
237,3 |
204,4 |
Итого 3 класса причин |
1335,0 |
1522,8 |
1415,3 |
1746,7 |
1420,6 |
1147,5 |
остальные причины |
369,5 |
345,4 |
280,1 |
396,9 |
335,9 |
365,8 |
Женщины | ||||||
Все причины |
911,7 |
959,1 |
893,3 |
1039,2 |
858,9 |
747,2 |
в том числе: | ||||||
болезни системы кровообращения |
544,9 |
610,4 |
561,9 |
641,4 |
517,6 |
382,4 |
злокачественные новообразования |
146,2 |
135,8 |
142,8 |
139,8 |
131,8 |
123,1 |
внешние причины |
51,1 |
68,0 |
55,8 |
83,3 |
56,9 |
47,8 |
Итого 3 класса причин |
742,2 |
814,2 |
760,5 |
864,5 |
706,3 |
553,4 |
остальные причины |
169,5 |
144,9 |
132,8 |
174,7 |
152,6 |
193,8 |
Высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний – главный виновник российского отставания от других стран по продолжительности жизни [4-6]. Она на 45-55% обусловливает это отставание у мужчин и еще больше - у женщин (таблица 2).
С начала 1970-х годов уровень смертности в России пережил несколько периодов подъема и спада, и каждый раз это было тесно связано с подъемами и спадами смертности от болезней системы кровообращения (рисунки 2 и 3).
Так как периоды роста и снижения смертности от болезней системы кровообращения чередовались, можно найти периоды, когда борьба с этой причиной смерти может рассматриваться как успешная. В частности, такую интерпретацию можно предложить для периода с 2004 г., когда, как следует из рисунков 2 и 3, вклад снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в рост продолжительности жизни был большим, чем во многих других странах.
Однако все же нельзя не учитывать, что в основном этот вклад компенсировал потери, понесенные в предыдущие периоды. В долговременном плане (за период с 1972 г., который отражен на рисунках 2 и 3) итоговый вклад изменений в смертности от болезней системы кровообращения в изменения продолжительности жизни у женщин был хотя и положительным, но очень небольшим по сравнению с другими странами, а у мужчин он и вовсе был отрицательным.
Таблица 2. Вклад различий в смертности от болезней системы кровообращения (БСК) в общее отставание России по ожидаемой продолжительности жизни от некоторых стран
Страна, год |
Мужчины |
Женщины |
||||
различия в ожидаемой продолжительности жизни, лет |
в том числе за счет более высокой смертности от БСК |
различия в ожидаемой продолжительности жизни, лет |
в том числе за счет более высокой смертности от БСК |
|||
лет |
% |
лет |
% |
|||
Япония, 2013 |
15,4 |
7,9 |
51,1 |
11,0 |
7,9 |
71,3 |
Франция, 2011 |
13,5 |
7,6 |
55,8 |
9,2 |
7,3 |
78,8 |
Германия, 2012 |
13,4 |
6,4 |
47,6 |
7,0 |
4,8 |
69,0 |
США, 2010 |
11,4 |
6,1 |
53,4 |
5,0 |
5,0 |
98,1 |
Эстония, 2012 |
10,1 |
4,3 |
42,7 |
4,9 |
2,9 |
60,3 |
Чехия, 2013 |
6,2 |
2,8 |
44,3 |
5,1 |
2,7 |
53,7 |
Реальная оценка роли сердечно-сосудистой патологии, и четкое определение основных факторов риска в 60-х годах прошлого века побудили к серьезным усилиям и действиям по профилактике сердечно - сосудистых заболеваний во многих странах. И необходимо заметить, что эти усилия оказались довольно эффективными. В частности, в США зафиксировано существенное снижение смертности от инсульта (на 60%) и от инфаркта миокарда (на 53%). Следует заметить, что этот результат был достигнут не только (и не столько) медиками. Для этого потребовались усилия всего общества и воля политической элиты страны.
Такая же положительная динамика наблюдается в большинстве стран Западной Европы, в Японии и Австралии, то есть в индустриально развитых обществах. Вместе с тем, сердечно-сосудистые заболевания остаются убийцей №1 во всем мире. Поэтому сегодня речь идет об активизации усилий, направленных на улучшение положения. В 2000 году по инициативе Европейской кардиологической ассоциации и Британского кардиологического фонда реализовали программу «побеждающие сердца» (Winning Hearts), основным направлением которой является выведение проблем профилактической кардиологии в политическую сферу. Несколько лет назад в Брюсселе была принята Хартия здорового сердца, основной целью которой является снижение сердечно-сосудистой смертности. По мнению инициаторов проекта, заинтересованность политической элиты Европы здоровьем общества будет способствовать комплексному решению проблемы. Они выдвинули простой и привлекательный лозунг: «Каждый ребенок, рожденный в 2000 году, имеет право прожить до 65 лет без сердечно-сосудистых заболеваний, которых можно избежать». Понятно, что такая цель достигается только путем чрезвычайно активных профилактических мероприятий на всех уровнях.
Нельзя не отметить, что ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в мире умирают около 17,5 млн. человек и, в первую очередь, – от осложнений ишемической болезни сердца (ИБС). По уровню смертности от ИБС Россия занимает одно из лидирующих мест [7-9]. И, действительно, в общей структуре смертности в нашей стране более 55 процентов - это как раз осложнения заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным Росстата, в 2014 году в России умерло 64548 человек от осложнений ССЗ. Это в 2-3 раза больше по сравнению с дорожно-транспортными происшествиями и инфекционными заболеваниями.
Но, тем не менее, несмотря на эти неутешительные данные, за минувшие 15 лет в стране улучшилась диагностика сердечно-сосудистых заболеваний. Была введена система оказания высокотехнологичной медицинской помощь населению: в России создано 112 региональных сосудистых центров, 348 первичных сосудистых отделений в 80 субъектах Российской Федерации. Во всех субъектах закончено формирование трехуровневой системы оказания помощи сосудистым больным, из расчета один центр на 500 тысяч населения [10-12]. В крупных городах, включая Москву, Краснодар, Кемерово, Пермь, Новосибирск, Санкт-Петербург, Тюмень организована круглосуточная и доступная помощь. Это, безусловно, снижает смертность от инфаркта миокарда и мозговых инсультов. В последнее время испытываются некоторые ограничения в финансировании высокотехнологичной медицинской помощи, но это компенсируется ростом ее объемов через систему обязательного медицинского страхования.
В 2015 году показатель смертности от болезней системы кровообращения снизился на 3,4% по сравнению с 2014 годом и составил 631,8 на 100 тыс. населения.
Известно, что до 60% сердечно-сосудистой смертности зависит от распространенности в популяции так называемых факторов риска, к которым относятся артериальная гипертония, нарушение углеводного и липидного обмена, ожирение, курение, чрезмерное употребление алкоголя, низкая физическая активность, иными словами, – элементы нездорового образа жизни [13-15].
Среди основных причин сложившейся ситуации с крайне высокой заболеваемостью и смертностью от болезней сердечно-сосудистой системы в нашей стране можно назвать [16-18]:
- высокую распространенность факторов риска сердечно-сосудистой патологии и отсутствие мульти-дисциплинарного подхода к борьбе с факторами риска, включая научно-обоснованные социальные и медицинские мероприятия;
- отсутствие достоверной информации об эпидемиологии, структуре заболеваемости БСК и факторах риска последних;
- отсутствие систем эпидемиологического моделирования и прогнозирования развития ситуации в ближайшей и отдаленной перспективе.
Профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы состоит из комплекса мер, общих для большинства этих заболеваний, но некоторые болезни, разумеется, требуют отдельного подхода. Прежде всего, заболевания сердечно-сосудистой системы возникают на основе нервно-психических напряжений. Следовательно, снижение их количества и интенсивности является мощнейшим профилактическим средством против всех сердечно-сосудистых заболеваний. Также важно вовремя определить поражение сердечно-сосудистой системы, ведь от быстроты оказания помощи и проведения реанимационных мероприятий зависит во многом жизнь человека.
На сегодня профилактические усилия направляются в двух основных стратегических направлениях [19-20]:
- профилактика на популяционном уровне. Это - многосторонний, комплексный подход, направленный на всю популяцию, которая предусматривает согласованную деятельность всех структур, причастных к сохранению и улучшению здоровья общества;
- стратегия высокого риска. Основа этих действий - активный отбор лиц с уже существующей болезнью или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний с помощью скрининговых методов и активного медицинского воздействия на них. Это, в основном, - задача медиков.
Основная цель «популяционной» стратегии - изменить общественное сознание в популяции по отношению к собственному здоровью. В основе этого подхода лежат тщательно продуманные действия, направленные на пропаганду здорового образа жизни, оценку и уменьшение влияния негативных факторов на здоровье популяции в целом.
Эта стратегия может вводиться как на общегосударственном, так и на местном уровне. Особенностями национальной программы должны быть совершенствование законодательства, организация взаимодействия между различными ветвями власти, а также между структурами, которые представляют медицину, образование, промышленность и др. Очень важным считается формирование во властных структурах убеждение в необходимости и перспективности профилактического подхода к здоровью населения.
Цель стратегии высоких рисков - уменьшить вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений у лиц с повышенным риском.
Преимуществами этой стратегии является концентрация внимания и средств именно на группе риска и индивидуальный подход к конкретному лицу с факторами риска. Такой подход имеет определенные преимущества в виде использования более высокой мотивации больного человека на сотрудничество с врачом. Бесспорный также и значительный медицинский эффект от индивидуальных действий в отношении лица с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Нужно также учитывать, что для работников здравоохранения применение стратегии индивидуального подхода воспринимается легче, чем работа со всей популяцией.
Этот подход близок к существующей практике лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Итак, две стратегические линии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний имеют определенные недостатки и преимущества. Чтобы достичь максимального результата, необходимо применять оба подхода. Именно комбинация вмешательства на уровне всей популяции с индивидуализированным подходом к пациентам высокого риска является наиболее эффективной.
Еще одним важным залогом успеха является сочетание общенациональных программ с активными мерами на региональном уровне. Близость профилактических усилий к конкретной общине с учетом местных особенностей, традиций и других аспектов позволяет эффективно использовать имеющиеся ресурсы и достигать наибольших успехов. В связи с этим, ВОЗ призывает и приветствует развитие превентивных программ на уровне муниципалитетов, когда даже небольшие, но целенаправленные шаги могут принести значительный эффект в достижении здоровья для всех.
На сегодня в мире накоплен достаточно большой опыт региональных программ по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
Лидером по количеству таких программ являются США. Это обусловлено не только тем, что в этой стране предусмотрены большие расходы на здравоохранение, но и всем ходом развития этой страны, традициями демократии, совершенной системой социальной защиты, развитием общественного мнения. Важнейшим этапом в появлении популяционных программ стало Фремингемское исследование, которое значительно расширило знания о факторах риска, их прогностическое значение, течение сердечно-сосудистых заболеваний. Собрана уникальная информация о факторах, связанных с высоким риском развития сосудистых катастроф.
В конце 70-х годов в США был опубликован документ «Здоровая нация: отчет главного хирурга по укреплению здоровья и профилактике болезней» (Healthy People: Surgeon Generals Report on health promotion and Disease prevention), где назывались такие приоритеты профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: артериальная гипертензия, курение, чрезмерное употребление алкоголя, неправильное питание, низкая физическая активность.
С 80-х годов начинается бум профилактических программ, национальных кампаний по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Большинство успешных (эффективных и экономических) проектов основываются на комбинации двух стратегий: популяционного вмешательства и стратегии высокого риска (их суть была изложена выше).
В пяти городах Америки с 1978 по 1992 год осуществлялась одна из первых программ, разработаная Стэнфордским университетом. За основу были взяты принципы совершенствования организации общества. В результате, в городах, где проводились вмешательства, повысился уровень знаний, и уменьшилась распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с регионами, не охваченными программой.
Основным принципом реализации программы в г. Потукет, штат РодАйленд, которая началась в 1980 году и продолжалась в течение 11 лет, было использование волонтеров. Стратегия организации этой программы заключалась в привлечении населения к участию во всех ее мероприятиях.
В результате реализации подобных программ были разработаны определенные популяционные подходы, которые использовались в проведении менее масштабных проектов в других городах США. Среди них - программа, организованная Нью-Йоркским департаментом здравоохранения, которая имела целью вмешательства на проблемных популяциях в условиях ограниченного бюджета.
Примером многоуровневой программы улучшения здоровья является программа в одном из районов Пенсильвании. Она объединяла ресурсы местных департаментов здравоохранения, университетов и компаний, занимающихся социальным маркетингом.
Инициаторами проведения многоуровневых программ чаще всего выступали крупные институты и университеты. Так, Национальный институт сердца, легких и крови в США финансировал 4 крупных проекта: 2 в Калифорнии, 1 в Миннесоте и 1 - в Род-Айленде. Организован Стэнфордским университетом проект трех городов, который начался в 1971 году, изучал возможности крупномасштабного воздействия средств массовой информации на привычки, связанные со здоровьем. Такой подход оказался эффективным. В 1980 году в программе, организованной по инициативе Университета Миннесоты, были объединены скрининг и факторы риска с последующими рекомендациями, кампанией по отказу от курения, пропагандой физической активности, кампанией в средствах массовой информации и другими видами профилактических мероприятий. Результат - снижение распространенности факторов риска.
Эти и другие подобные программы действовали в рамках Национальных программ и обеспечивались очень серьезным финансированием. К их проведению привлекались как непрофильные институты, так и департаменты здравоохранения штатов, которые принимали участие в разработке и финансировании ряда региональных программ, включая программы в Южной Каролине (the South Carolina Cardiovascular Disease Prevention Project), Миссури (the Missouri Cardiovascular Health Project), Миннесоте (the Bemidji Cardiovascular Disease Prevention Project). К работе привлекали также учреждения здравоохранения, школы, предприятия, общественные организации.
Все программы были очень хорошо освещены в средствах массовой информации, выпускались методические рекомендации для специалистов по планированию программ, проводилась широкая работа по обмену опытом на съездах и конференциях. Активно привлекались политики и законодатели (очень много проблем решено на законодательном уровне).
Конечно, не все программы по укреплению здоровья в США является государственными и масштабными по объемам исследований, вмешательства и финансирования. Существуют множество локальных программ, которые объединяют ресурсы местных департаментов здравоохранения, высших учебных заведений, страховых компаний. Преимуществом таких программ является учет местных социальных, медицинских, религиозных и психологических особенностей при выборе методов профилактики, невысокие затраты, максимальная приближенность к населению и власти.
Популяционная стратегия на местном уровне, конечно, имеет отдельные ограничения, поскольку региональные власти не могут изменить законодательство, имеет определенные проблемы в организации взаимодействия структур различного ведомственного подчинения и т.д. Вместе с тем, близость к жителям, реальная оценка местной ситуации и возможность более адекватно реагировать на изменения предоставляют региональным профилактическим программам динамичности и реализма [21-22].
Таким образом, на сегодняшний день не вызывает сомнения высокая эффективность сочетания национальных профилактических программ с активной работой на региональном уровне. Местные действия являются важным и высокоэффективным фрагментом выполнения национальных программ по предотвращению сердечно-сосудистым заболеваний. Конечно, локальные действия должны хорошо координироваться и кооперироваться с целью максимально возможной эффективности.